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贵州省二级综合医院评审标准（试行）护理部分标准解读黔南州人民医院护理部凌敏兰

内容特点注重护理内涵建设注重制度及规范的落实凸显以病人为中心的服务理念注重人力资源管理的合理性注重持续质量改进贵州省二级综合医院评审标准--护理质量管理与持续改进

护理质量总分100分﹡护理管理组织（6分）﹡护理人力资源管理（15分）﹡建全制度管理（10分）﹡护理质量持续改进（24分）﹡临床护理管理（18分）﹡危重病人护理管理（18分）﹡护理差错报告和管理制度（3分）﹡手术室与供应室管理（6分）贵州省二级综合医院评审标准--护理质量评审项目及分数分配

评审原则

对照标准广建设

坚持三个贴近

重在持续改进

检查方法随机抽查内外科各一个病区、必查ICU、重点专科抽查二个病室实地查看（查看资料、查看病人等）询问病人抽查各级护理人员

护理管理评审重点（护理部）一、听护理部主任汇报（15分钟）1、院领导重视，支持系统支持情况2、建立激励绩效机制3、开展优质护理服务情况二、查看护理部资料1、护理管理架构/组织/规章制度2、护理质量管理体系/质量控制/质量分析改进/不良事件管理3、护理工作计划/护士培训资料

护理管理评审重点（科室管理）一、实地查看排班本1、人力安排情况2、增加的护理设施3、公示基础护理项目和服务内容4、分层级管理和工作模式改变二、查看护士长质量管理1、查看护士长质量分析记录2、护理质量改进措施3、护理工作计划/护士培训资料4、相关制度督促检查三、询问病人1、护士管病人情况2、基础护理落实情况3、对护理工作满意情况

护理管理评审重点（整体情况）1、护士规范化服务语言、服务礼仪形象2、病区环境改善和美化护理技术评审重点（护士情况）1、跟护士组长业务查房（查房形式/对下级指导/质控能力）2、查看病人护理效果（基础护理质量/专业内涵/健康教育效果）3、护士解决问题的能力（操作、观察能力）4、询问护士（分管病人七知道/专科知识/危急值）5、查看护理记录（是否明确专人记录/适时记还是实时记/不重复记）6、随机抽考护理技术（查看专科人才培养使用/查看基础及专科护理技术程度）

护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注1、护理管理组织6组织体系：①实行护理三级管理体系。②职称/学历要求：护理部主任应具备大专以上学历或主管护师以上职称；护士长应具备主管护师以上职称或大专以上学历或7年以上护龄工作经验的护师。③实行分级管理，分工明确，职责落实2①抽查护理管理体系结构图（≥300张床三级管理体系，≤300张床二级管理体系）不合要求扣1分。②抽查管理人员信息（聘任程序、文件资料）职称、学历一人达不到要求扣1分。③无分工或分工不合理，无职责要求或职责不明确，各扣1分。一类指标：医院编制（实际开放）床位数：二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。目标管理：①护理部有年度工作计划、总结。②有年度工作总结，计划目标达标率≥85%。1①无计划无目标各扣1分（计划目标少一项，目标措施不具体各扣0.5分）年计划达标率＜80%扣1分。②无总结或资料不全各扣1分。查有无三年资料查2010年具体内容

护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注1、护理管理组织6医院工作制度与监督、协调机制：①护理部有结合医院实际制定的护理工作制度并成文。工作制度（病房管理、基础护理、专科护理、护理质量管理制度等）核心制度（分级护理、交接班、查对、执行医嘱、护理安全管理、护理差错报告和管理、护理文件书写制度等）②有相关制度的监督机制。③护理部有相关科室的协调1①抽查护理部必备护理工作制度及核心制度，无工作制度扣1分，制度缺一项扣0.5分。②抽查制度的监督落实资料，无资料扣1分。③抽查护理部有相关科室的协调处理记录，无记录扣0.5分。抽查：制度强调适用性及持续改进。抽查：2010年制度监督落实资料及协调处理记录护理质量管理：①有质量管理委员会。②有质控年计划及季、月或周考核落实内容及整改措施。2①抽查质控管理组织架构，无组织机构，扣1分。②抽查质控计划、无计划、无检查内容及整改资料各扣1分。抽查：2010年资料

护理管理与护理质量持续改进标准解读评审要点分值操作方法备注2、护理人力资源管理15护士管理规定：①