中医科护理评估记录单.docVIP

重庆医科大学附属第一医院綦江医院制定时间：2013年5月

重庆市綦江区人民医院第五次修订时间：2021年9月

护理评估记录单

科室：中医科床号：床姓名性别：年龄：岁住院号：民族：族

中医诊断：

西医诊断：入院日期：年月日

入院评估

患者电话：联系人姓名：联系人电话：与患者关系：

入院方式：□门诊□急诊□步行□搀扶□轮椅□平车□抱入家属陪伴（□有/□无）

既往史：□否□有（高血压/心脏病/糖尿病/肝炎/结核/HIV）□其它

家族史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其它_________

过敏史：A:药物□无□有（药名）B:食物□无□有（名称）

宗教信仰：□无□有（□佛教□道教□基督教□伊斯兰教□天主教□其它：______）

T:℃；P：次/分；R：次/分；BP:mmHg；体重：Kg；身高：cm

疼痛评分：□无□有分部位：性质：；其他：

意识：□清楚□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□模糊□其它___________

营养：□正常□肥胖□消瘦□恶病质

四肢活动：□正常□受限（左上/左下/右上/右下）□共济失调□其它：_________

体位：□自动体位□被动体位□强迫体位吞咽功能：□正常□困难□丧失

视力：□正常□远视（左/右）□近视（左/右）□弱视（左/右）□失明（左/右）□其它：_______

听力：□正常□耳鸣（左/右）□助听（是/否）□弱听（左/右）□失聪（左/右）□其它：______

皮肤：□正常□黄染□苍白□其它______________部位：_____________面积：______________

院外压力性损伤：□无□有（具体见《压力性损伤防治监控记录表二》）

导管：□无□有种类

饮食：□普食□其它食欲（正常/减少/增加）睡眠：□正常□差□用药（药名）

排尿：□正常□尿潴留□尿失禁□膀胱刺激征□尿管□其它_________排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘（自理：□能□不能）□其它_________

脉象：□滑脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□洪脉□细脉□代脉□促脉□弦脉□平脉

□缓脉□濡脉□结脉□其他

舌色：□淡红□白□红□绛□青□紫□其它

苔色：□白苔□黄苔□灰黑苔□其它

苔质：□薄□腻□厚□润□燥□腐□剥□类剥□其它

语言功能：□清晰□含糊□失语□语音低微□呻吟□其他：

面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他

脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他

吸烟：□否□吸□已戒饮酒：□否□饮□已戒

心理反应：□正常□焦虑□恐惧□易激怒