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湘潭市中心医院医院康复医学科

等级医院评审资料

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负责人：周贤冰

监督人：李青

第四章

医疗质量安全与持续改进

十二

康复治疗管理与持续改进

4.12.5

科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

条款

评审标准

自评等级

4.12.5.2

开展质量与安全的教育与培训。

B

评审要点

【C】

1．依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】

1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】

培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。

说明

根据条款要求制定了以下附件：

C1：

1.科室质量与安全管理培训计划

2.医疗核心制度培训资料

3.徒手心肺复苏培训资料

4.岗位职责培训资料

5.技术操作规范培训资料（2次）

6.病历书写规范培训资料

7.住院患者质量安全管理措施培训资料

C2:各类培训考核相关资料

B1:质量与安全检查相关资料(见4.12.5.1)

B2:质量与安全管理重点内容考核资料（见C2）

C

1.根据条款要求，依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全管理培训（附件C1.1），进行了培训并有记录（附件C1）。

2.科内所有成员均参加了科内、院内组织进行的所有质量与安全培训、通过早会形式对核心制度、病历书写规范、心肺复苏等核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等进行了培训和考核，考核记录见附件C2。

B

每个月科室对科室质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等落实情况进行检查，并将检查结果汇总分析、科室处理措施记录在“质量与安全管理持续改进登记表”上。（附件B1）

科室主任每月对质量与安全管理相关检查结果进行了分析，记录在“质量与安全管理记录本”上（见4.12.5.1）。

医务科、质控科对质量与安全管理记录情况进行定期检查，并反馈整改意见（每月质控月报）

科室组织了对质量与安全管理相关内容进行考核（附件B2）

科主任、护士长利用早会形式将质量与安全管理制度考核结果、整改措施通报全科并监督整改和检查整改效果。

A

科室质量与安全管理培训完成情况按要求达到90%以上，对重点内容掌握情况达到100%。

附件一

康复医学科医疗质量与安全管理培训计划

时间

培训内容

2013年10月

1.是否严格落实“医疗废弃物的管理措施”；

2.病历书写基本规范培训；

3.治疗室、换药室医院感染管理制度；

4.护士培训：

（1）护理核心制度：护理查对制度；

（2）专科护理常规：

体位性低血压的护理紧急处理预案与流程

自主神经反射亢进的护理紧急处理预案与流程

突发癫痫的护理紧急处理预案与流程

突发性休克护理紧急处理预案与流程

（3）.护理安全管理制度：

患者身份识别管理制度

关键流程患者身份识别管理制度及流程

“腕带识别”管理制度、患者转科制度

患者安全转运制度

患者跌倒防范管理制度

患者坠床防范管理制度

患者跌倒/坠床风险评估与报告制度；

2013年11月

1.“临床实验室危急值报告管理措施”落实情况；

2.防范与减少患者跌倒事件发生管理措施；

3.技术操作常规培训；

4.治疗室、换药室医院感染管理制度；

5.护士培训：

（1）护理核心制度：护理交接班制度；

（2）专科护理常规：

脑卒中患者康复期再发脑卒中的护理处置预案与流程

运动中突发性骨折的护理紧急处理预案与流程

住院患者一般护理常规

脑卒中康复护理常规

（3）护理安全管理制度：患者压疮防范管理制度

患者压疮风险评估与报告制度

压疮诊疗与护理规范

病区用药安全管理制度

特殊要求及高危药物管理制度（护理）

患者用药与治疗反应观察制度

用药错误报告处理制度

给药执行时间管理制度

2013年12月

1.防范与减少患者压疮发生的管理措施；

2.医务人员执行查对制度，加强患者身份识别管理；

3.医疗核心制度培训；

4.治疗室、换药室医院感染管理制度；

5.护士培训：

（1）护理核心制度：分级护理制度；

（2）优质护理；

（3）专科护理常规：

脊髓损伤康复护理常规

颅脑外伤康复护理常规

四肢骨折/肌腱/韧带损伤康复护理常规

周围神经损伤康复护理常规

截肢康复护理常规

（4）护理安全管理制度：

急重患者、特殊患者突发时间报告制度

护理纠纷相关实物封存管理制度

护理纠纷相关护理文书封存管理制度

鼓励患者参与护理安全管理制度

护理风