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中医病案规范;概念;病历书写参照标准;病案的功能;住院病历内容;基本要求;基本要求;基本要求;病案的阅改;病案的阅改;病历书写的时限;入院记录;入院记录;入院记录;体格检查;体格检查;体格检查;诊断;;首次病程记录;(5)西医诊断依据
(6)西医鉴别诊断
(7)入院诊断(中、西医诊断)
(8)诊疗计划:诊疗措施、治则治法、方药,对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
(9)医师签名(住院医师书写的首记需主治医师签名);病程记录:医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。;病程记录;病程记录;上级医师查房记录;抢救记录;转科记录;阶段小结;会诊记录;疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录;出院记录;死亡记录;知情同意书;知情同意书;术科病案的有关内容:术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录;医嘱单;住院病案首页;医疗付款方式分为:(1)社会基本医疗保险(补充保险、特大病保);(2)商业保险;(3)自费医疗;(4)公费医疗;(5)大病统筹;(6)其他。应在首页左上角“[]”填写相应的阿拉伯数字(可填多个)。
基本医疗保险卡号:填写患者的社会基本医疗保险卡号,如患者未参加社会基本医疗保险的,则在该处填写“——”。其他医疗保险卡号:如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的,则填写相应医疗保险卡号,否则填写“——”。;转科科别:指患者转入的科别、病区名称,如果超过一次以上的转科,用“”连接表示。
实际住院天:填写患者住院的实际天数,入院日与出院日只算-天,如:2003年1月12目入院,2003年1月15日出院,计住院天数为3天。
过敏物:指该患者对某药品或某物质过敏,填写具体的过敏物名称,要用红笔写。若没有过敏物,用篮黑色墨水笔写“未发现”。
;;转归
治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复,或功能只受到轻微的损害。
好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。
未愈:指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。
死亡:收入院后死亡。;抢救次数:指对具有生??危险(生命体征不平稳)病人的抢救次数,每一次抢救都要有抢救记录。
手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。
麻醉方式:如:全麻、局麻、硬膜外麻等。
麻醉医师:与手术、操作名称相对应,指实施麻醉的医师姓名。
死亡时间:按一天24小时制写,如:上午8点30分,填08时30分;晚上8点30分,则填20时30分。
输血品种:填写患者住院期间所用血液的品种、数量。;切口等级
Ⅰ级切口:无菌切口
Ⅱ级切口:污染切口
Ⅲ级切口:感染切口
愈合类别
甲:切口愈合良好
乙:切口愈合欠佳
丙:切口化脓;三级医师查房制度;电子病历有关要求;患者有权复印的病历资料;处方书写有关要求;*药名、剂型、一次用量、用法及天数。如:
头孢拉定0.5gtidx3(天)
50%葡萄糖注射液20mliv.st
西地兰注射液0.2mg慢!;(2)中成药处方,要求写明药名、数量(瓶或盒)、用量和用法。如:
地奥心血康胶囊壹盒sig:2#tid
复方川贝止咳露两瓶sig:30mltid;2、处方内容紧接“R”后书写,上方不留空行,下方余留空位是打“/”,以防非处方人员擅自加写药物。
3、个别药物修改,处方医生在旁边再签名,修改药物较多时应重新另写一张处方。
4、每次药量,不应超过中国药典规定的极量,如特殊需要,应加签名。
5、省市公医处方应注明工作单位、医疗证号码;医保处方写医保卡号。;检查申请单的书写要求;各专科住院病历的书写规范;呼吸科;呼吸科;呼吸科;消化科;消化科;消化科;神经内科;神经内科;神经内科;心血管内科;心血管内科;血液病科;血液病科;血液病科;肾内科;肾内科;肾内科;代谢与内分泌科;代谢与内分泌科;
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