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医疗协议书范本通用版5篇
篇1
医疗协议书范本通用版
一、甲、乙双方为维护双方利益,确立医疗服务关系,修订本协议。
二、甲方是一家合法注册的医疗机构,乙方是一名患者,同意由甲方提供医疗服务。
三、服务内容及方式:
1.甲方承诺提供最优质的医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、康复等服务;
2.乙方应按照医生指导接受治疗,积极配合医疗服务;
3.双方可根据具体情况协商调整治疗方案。
四、费用及支付方式:
1.乙方应按照医疗机构规定的收费标准支付医疗费用;
2.医疗费用包括药品、诊疗费、护理费等相关费用;
3.乙方可选择自费或医保支付方式。
五、保密条款:
1.甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息,未经乙方同意不得泄露;
2.乙方也应妥善保管个人信息,确保医疗信息安全。
六、违约处理:
1.如乙方未按照协议约定支付费用或未如实提供病史等信息,甲方有权终止服务;
2.如甲方未按照协议提供服务,应承担相应责任。
七、本协议有效期为一年,自甲乙双方签字生效。
甲方(医疗机构):_____________
乙方(患者):_____________
签订日期:_____________
本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
篇2
医疗协议书范本
一、协议双方
甲方:医疗机构名称
地址:
联系人:
联系电话:
乙方:患者姓名
联系方式:
身份证号:
二、协议内容
1.甲方承诺为乙方提供合格的医疗服务,包括但不限于住院治疗、手术治疗、诊断治疗等。
2.乙方同意遵守甲方的医疗管理规定,按时服用药物、做好护理工作,并主动向医护人员提供病史信息。
3.乙方同意支付医疗费用,医疗费用将按照甲方的收费标准计算,乙方需在治疗过程中根据医疗费用情况及时结清。
4.甲方承诺对乙方的隐私信息予以保密,不得擅自泄露乙方的个人信息。
5.乙方如需转院治疗或其他特殊情况,需提前向甲方提出申请,经甲方同意后方可进行操作。
6.本协议自双方签字生效,有效期为治疗结束后一个月。
三、协议终止
1.本协议有效期内,任何一方需提前一个月书面通知对方,可以终止协议。
2.乙方违反协议内容,严重扰乱治疗秩序或不支付医疗费用的,甲方有权立即终止协议。
四、其他事项
1.本协议依据中华人民共和国相关法律规定签订,如双方发生争议,应协商解决,协商不成的,提交有管辖权的人民法院解决。
2.本协议一式两份,双方各持一份,并自双方签字盖章之日生效。
甲方(盖章):日期:年月日
乙方签字:日期:年月日
以上为医疗协议书范本,双方应认真阅读并遵守协议内容,保障患者的权益,确保医疗服务的顺利进行。如有疑问或需要修改内容,请双方协商一致后再签署。
篇3
医疗协议书范本通用版
一、甲方:(医疗机构名称)(以下简称“医疗机构”)
地址:(医疗机构地址)
联系人:(联系人姓名)
电话:(联系电话)
乙方:(患者姓名)(以下简称“患者”)
身份证号:(患者身份证号)
联系电话:(患者联系电话)
双方在自愿、平等的基础上,经协商一致,特订立如下协议:
二、服务内容
1.甲方同意为乙方提供相关医疗服务,具体服务内容为:(详细列出具体服务项目)
2.乙方同意接受甲方提供的医疗服务,并按需支付相应费用。
三、服务费用
1.乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用,费用包括但不限于治疗费用、检查费用、护理费用等。
2.乙方应按照甲方规定的结算方式及时间支付服务费用。
四、服务承诺
1.甲方承诺提供合格的医疗服务,确保服务质量。如有问题发生,可向甲方提出投诉,并由甲方及时进行处理。
2.乙方承诺提供真实有效的个人信息,并按照甲方规定的要求进行治疗及康复工作。
五、协议变更与解除
1.本协议自双方签字生效,如需变更协议内容,需经双方协商一致,并签署书面变更协议。
2.乙方有权根据自身需求解除本协议,需提前书面通知甲方,并支付解约违约金。
六、其他事宜
1.本协议未尽事宜,双方可协商解决,具体事宜以书面协议为准。
2.本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力。
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