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1例高血压合并肺部感染患者的护理

班级姓名：153护理17班张玉琴指导老师：萧赪熊静

一、毕业设计原始依据

病例材料：张某，男，55岁，退休人员。主诉因咳嗽、咳痰4

天入院。患者于4天前出现阵发性咳嗽,咳白色粘痰,量中等，痰不易

咳出,无咯血及痰中带血,咳嗽前感咽痒,伴有鼻塞、打喷嚏、流清涕,

感畏寒,怕冷,在家自服阿莫西林、感冒冲剂及止咳药后病情无好转,2

天前起咳嗽剧烈时感胸痛无胸闷、气促,自感身痛、乏力,说话有声音

嘶哑,为求系统诊治遂来院就诊,门诊以“肺部感染”收住我科治疗。

此次起病以来,患者精神稍差,近两日食欲及睡眠较差,大小便尚正常,

体重无明显变化。

既往史:既往有高血压3级。最高时达185/124mmhg，偶有头昏

现象，长期口服贝那普利降压药治疗。无肝炎、结核等传染病史及密

切接触史、无药物及食物过敏史、无重大外伤史及手术史、无输血史。

预防接种史不详。

个人史:生于当地,无外地长期居住史,无血吸虫病疫水接触史,

无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,

生活尚规律,抽烟40余年,每日量约1包,间常饮白酒约40年,量不

定。

查体：T:36.5C,P:90次/分,R:20次/分,Bp:140/80mmHg

全身皮肤、粘膜无黄染,双肺叩诊清音,双肺呼吸音减弱,双下肺

可及少许干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无异常隆起,触无震,

心界无明显扩大,律尚齐,未闻及明显病理性杂音,未闻及心包摩擦

音。

辅助检查：心电图示窦性心律，T波稍低平：胸片示右下肺感染，

9

血常规示白细胞数目4.9×10／L，淋巴细胞百分比51.10％，中性

粒细胞百分比46.40％，血红蛋白146.00ｇ/L，平均红细胞体积

97.30FL，平均红细胞血红蛋白含量33.00pg，血小板数目198109

×

／L。肝肾功能示正常。

入院诊断：1.高血压病3级很高危组

2.肺部感染

1

二、入院护理评估单

病人入院护理评估单

住院号：

床号：31姓名：张某年龄：55岁性别□√男□女

科别：内科028226

√

入院日期2018年1月20日入院方式：□门诊□急诊□步行□平车□轮椅□转入

民族：汉族宗教：无√

职业：□无□学生□工人□农民□个体□干部□退休

√√

家庭：□未婚□已婚□离异教育：□无□小学□初中□高中□中专□大学

入院诊断：1肺部感染2.高血压3级很高危组

体格检查和身体评估

T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：

√

神志：□清醒□嗜睡□躁动□昏迷□模糊

140/80mmHg

√√

表达：□清晰□含糊□失语□方言□其他心理：□平