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证明事项告知承诺书（范本）

申请事项名称台湾居民申请来大陆定居

证明事项名称申请人身体健康证明

一、基本信息

（一）申请人（承诺人）

姓名（或单位）:张XX联系方式：XXXXXXX

证件类型： 身份证 证件编号：341XXXXXXX

（二）受理单位

名称：临泉县公安局

联系方式（政务窗口电话）： —

二、受理单位告知

（一）证明事项名称：申请人身体健康证明

（二）证明用途：台湾居民申请来大陆定居

（三）设定证明的依据：公安部统战部国台办《关于台湾居民来祖国大陆定居受理审批工作的通知》公通字[2000]73号台湾居民申请来大陆定居须履行下列手续：

（一）提交书面申请。委托亲属代办的，还需提交委托书。

（二）填写《台湾居民来大陆定居申请》（见附件一）。

（三）提交二寸正面免冠近照两张（规格为48mmX33mm）o

（四）交验有效的《台湾居民来往大陆通行证》或其他旅行证件，并提交复印件。

（五）交验有效的台湾居民身份证件和出入境证件，并提交复印件，无原件的，需提交经台湾公证部门公证的台湾居民身份证件（正、反面）和出入境证件复印件。

（六）提交由大陆出入境检验检疫部门出具或确认的6个月以上有效的身体健康证明。

（七）提交与申请事由相应的证明。

（四）证明的内容

本人申请公民因私出入境记录查阅，向临泉县公安局提交的所有材料真实有效，符合公安部统战部国台办《关于台湾居民来祖国大陆定居受理审批工作的通知》公通字[2000]73号规定条件。

（五）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知证明内容中提出的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，受理单位（或审批单位）不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（六）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入县公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：撤销已获得行政许可。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓并理解受理单位告知的全部内容；

（二）已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:本人申请网络安全等级保护备案，向临泉县公安局提交的所有材料真实有效，符合公安部统战部国台办《关于台湾居民来祖国大陆定居受理审批工作的通知》公通字[2000]73号规定

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。以上承诺是本人的真实意思表示。

申请人签名：张XX受理单位：临泉县公安局

日期：XXXXXX日期: XXXXXX

（本文书一式两份，受理单位与申请人各执一份。）

说明：当受理机构与审批机构不一致时，本告知承诺书由审批机构授权受理机构代为签章，并代为履行告知义务