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诊断学病历书写模版

一般状况

性别，年龄。生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分)血压／

mmHg(kPa)发育

(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、

淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与

表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否

合作。

皮肤、粘膜

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，

皮疹、皮下出血（瘀

点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢

痕．毛发的生长及分布。

淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压

痛，活动度、粘连、红肿、

瘢痕、瘘管)情况，

头部颈部检查

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分

布)。

眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，

眼球(凸出、凹陷、运

动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜

(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、

对光反射及调节反射)。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，

牙(龋牙、缺牙、叉

牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、

铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发

疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水

肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、

失音)。

腮腺：大小、硬度、压痛

颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异

常搏动，气管位置，

甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。

胸肺部检查

胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频

率、节率、深度)，乳

房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮

下气肿等。

肺部：

视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发

感等。

叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下

界及肺下界移动度。

听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性

啰音和胸膜摩擦音。语

音传导(增强、减弱、消失)等。

心脏、血管检查

心脏：

视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。

叩诊：

。

听诊心率，心律，心音的强弱，p2和A2强度的比较，有无心音

分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强

度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六

毁分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒

张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

血管

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和

交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性．紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射椅音、水冲脉和动脉异常搏

动。

腹部、脊柱、四肢及神经系统检查：

视诊：形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，

有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和

局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、

大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。肝脏：大小

(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米

表示)，质地(I度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)．表面(光滑度)，边缘，

有无结节、压痛和搏动等。胆囊：（大小，形态，有无压痛、

MurDhy征）；脾脏：大小