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基层血液透析机构的质量管理问题及改进建议

摘要：基层医院开展血液透析诊疗工作可分担三级医院透析中心患者过多的压力，但部分基层医院血液透析室在快速发展的过程中，科室设置、管理和患者管理方面存在较多问题。文章阐述了其中的部分问题并提出建议，呼吁监管部门、医院、医护人员以及患者和家属的共同努力，提高血液透析患者的生命质量。

近年来，随着我国经济水平不断提升，医疗保险覆盖面逐步扩大，维持性血液透析患者的需求不断增加，尤其自2016年12月6日原国家卫计委印发《关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发［2016］67号）以来，独立血液透析中心向全国、全社会放开，基层医院、独立的血液透析中心如雨后春笋般迅速增加。基层医院开展血液透析诊疗工作极大分担了三级医院透析中心因透析患者过多带来的压力，也满足了尿毒症患者的治疗需求，是改善透析患者预后的重要措施。但是，由于基层医院在自身环境、软件和硬件设备及管理水平方面与省市级医院存在一定差距，导致透析相关的安全事件时有发生。面对不断增加的尿毒症患者血液净化治疗的需求以及基层医院和独立血液透析中心数量的增加的现状，如何提高治疗水平，进行同质化管理，对基层医院的血液透析质量控制及患者管理提出了更高的要求。

一、目前基层医院血液透析质量管理方面的问题

部分基层医院血液透析室在快速发展的过程中，科室设置、管理和患者管理方面都存在较多问题，列举如下。

（一）透析室设置及管理方面的问题

1.血液透析室基础设施不达标，分区布局不合理：存在洁污分区不明确、标识不清楚、流程不合理等问题，不能满足血液透析室工作要求和医院感染控制的基本要求。

2.科室建制不全：独立的血液透析中心或部分基层医院由于无肾脏病专科，缺乏对慢性肾衰竭患者相关疾病的系统诊疗体系，影响患者透析质量。

3.血液透析质量管理体系欠完善：部分单位无院科两级质量管理体系、无质控或轻质控、无定期质量评估机制；同时上级血液透析质量控制中心存在对基层血液透析室监管不到位的情况。

4.管理者管理意识、质量意识、风险防范意识有待提高：透析室管理混乱、操作不规范导致交叉感染事件、透析用水污染事件、医院内感染事件等透析安全事件时有发生等。

5.透析室医、护、技工作人员缺乏必要的岗前培训或培训不规范，操作不规范，存在安全隐患。

6.医务人员人力资源不足和技术水平不高，理论知识不扎实，医务人员对透析相关并发症的认识不足，管理不规范，患者的生命质量仍有巨大提升空间。

（二）患者管理不足导致并发症发生

医务人员对透析患者的宣教及管理不足，患者更容易发生多种并发症，如容量超负荷、透析不充分、矿物质骨代谢异常、贫血、营养不良等，是严重影响患者生命质量及生存率的主要因素。

1.容量超负荷：是血液透析患者最常见的并发症，是导致维持性血液透析患者发生高血压、心力衰竭的主要原因，也是血液透析患者死亡的独立危险因素［1］。部分患者遵医行为较差，透析不规律，或因为经济原因每周只透析1~2次，导致透析间期患者体重增长超过干体重5%。这种透析间期容量超负荷易导致患者血压升高、心力衰竭，或因血液透析时脱水速度过快而发生透析低血压、心律失常、透析不充分等。

2.透析不充分：血液透析充分是提高患者生命质量、减少并发症、改善预后的重要保证。部分患者对透析充分性缺乏充足的认识，有些患者甚至错误地认为透析就是脱水，只要短时间内把体内的水分清除了就达到了充分透析的目的。因此，有必要采取各种措施正确帮助患者实现充分透析的目标。

3.矿物质和骨代谢异常（chronickidneydiseasemineralandbonedisorder，CKD-MBD）的管理：CKD-MBD是透析患者最常见的并发症之一，也是透析患者致残和死亡的主要病因［2,3］。

4.贫血：贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，也是导致血液透析患者心血管事件发生、影响患者生命质量和生存率的重要因素［4］。血液透析患者内源性红细胞生成素绝对或相对不足，如果合并透析不充分、微炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、血液透析治疗失血等因素，会增加患者贫血的发生率。

5.营养不良：营养不良是慢性肾衰竭患者的常见症状［5］，由于营养物质摄入减少、高分解代谢以及透析过程中营养物质流失等原因，血液透析患者营养不良发生率很高［2］。研究显示，中国血液透析患者的营养不良患病率达30.0%~66.7%［6］，基层血液透析患者营养不良状况更为严峻。同时，营养不良也是血液透析患者发生贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因，也是心血管事件与死亡的危险因素。

二、对基层医院血液透析室质量控制及患者管理的建议

（一）透析室设置及管理建议

基层医院应当按照最新的《血液净化标准操作规程（2021版）》《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》《医疗机构