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合同编号：__________
甲方（用人单位）：__________
地址：__________
联系电话：__________
乙方（受伤员工）：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
鉴于甲方与乙方之间存在劳动关系，乙方在工作过程中不幸发生工伤，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等法律法规的规定，经甲乙双方友好协商，特订立本工伤赔偿协议书。
一、工伤认定
1.乙方于__________年__________月__________日在工作过程中发生了工伤，具体情况如下：
（1）受伤时间：__________年__________月__________日；
（2）受伤地点：__________；
（3）受伤原因：__________；
（4）伤情描述：__________。
2.甲方应当依法为乙方申请工伤认定，并承担相关费用。
二、赔偿项目及标准
（1）一次性伤残补助金：根据乙方伤情等级，按照国务院社会保险行政部门确定的标准计算；
（2）一次性医疗补助金：根据乙方实际医疗费用，按照国务院社会保险行政部门确定的标准计算；
（3）一次性伤残就业补助金：根据乙方伤情等级，按照国务院社会保险行政部门确定的标准计算；
（4）护理费：根据乙方伤情等级，按照国务院社会保险行政部门确定的标准计算；
（5）交通费、误工费等其他合理费用：根据乙方实际发生费用，按照国务院社会保险行政部门确定的标准计算。
2.甲方应在协议签订之日起__________日内，将赔偿款项支付给乙方。
三、其他约定
1.乙方同意放弃就本次工伤事故向甲方主张其他权利，包括但不限于侵权责任、违约责任等。
2.甲方同意一次性支付乙方赔偿款项，不再就本次工伤事故向乙方支付其他任何费用。
3.双方同意本协议签订后，不得向第三方透露本次工伤事故的相关信息，包括但不限于伤情、赔偿金额等。
4.双方在签订本协议过程中，提供的信息和材料均为真实、完整、有效的。
四、争议解决
1.双方因本协议的履行发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
2.双方在争议解决过程中，应遵守法律法规，不得损害对方合法权益。
五、合同的生效、变更和解除
1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
2.本协议一经签订，即具有法律效力，不得随意变更或解除。确需变更或解除的，必须经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。
3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（用人单位）：__________
乙方（受伤员工）：__________
签订日期：__________年__________月__________日
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1甲方额外责任条款
（1）甲方应保障乙方受伤后的医疗和生活需求，包括但不限于支付医疗费用、生活费、护理费等；
（2）甲方应承担乙方因工伤造成的精神损失赔偿；
（3）甲方应承担乙方工伤后的复健费用；
1.2甲方额外补偿条款
如乙方因工伤导致残疾，甲方还需一次性支付给乙方额外补偿金，具体金额由双方协商确定。
1.3甲方保障乙方隐私条款
甲方承诺对乙方的工伤情况保密，不得向无关第三方透露乙方个人信息及工伤情况。如违反本约定，甲方应承担相应法律责任。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1乙方权益保障条款
乙方在签订本协议前，有权了解甲方依法应承担的工伤赔偿责任，包括但不限于赔偿项目、标准及支付时间等。
2.2乙方额外补偿请求条款
乙方有权根据自身伤情及实际损失，向甲方提出额外补偿请求。具体额外补偿金额由双方协商确定。
2.3乙方隐私保护条款
乙方同意对甲方的赔偿事宜保密，不得向无关第三方透露甲方个人信息及赔偿情况。如违反本约定，乙方应承担相应法律责任。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1第三方中介职责条款
第三方中介在本次工伤赔偿协议中负责协助甲乙双方进行协商，并提供专业法律意见。中介费用由甲方承担。
3.2第三方中介保密条款
第三方中介承诺对甲乙双方的个人信息及赔偿事宜保密，不得向无关第三方透露。如违反本约定，第三方中介应承担相应法律责任。
3.3第三方中介违规责任条款
如第三方中介在协商过程中存在违规行为，导致甲乙双方合法权益受损，中介应承担相应法律责任。
本附件条款及说明为合同的重要组成部分，甲乙双方及第三方中介均应严格遵守。如对本附件有任何疑问，请随时向甲方咨询。
一、附件列表：
1.乙方伤情鉴定报告
2.医疗费用清单
3.误工证明
4.交通费用凭证
5.护理费用凭证
6.复健费用预算
7.额外补偿金计算依据
8.第三方中介服务合同
9.保密协议
10.法律法规相关文件
二
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