维保单位用自动扶梯年度自查报告.docx

****市电梯有限公司

自动扶梯和自动人行道年度自检查报告

使

用

单

位

：

注

册

代

码

：

设

备

名

称

：

设

备

类

型

：

检

验

日

期

：

****市电梯有限公司

说明

1、本报告根据TSGT7005-2012编制，适用于本公司维护保养的自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。

2、检查依据

TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》

3、“检查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可按照《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检查的项目。

5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

6、检查条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。

7、签字、审批手续不齐，未填写检查日期或未加盖使用单位及本单位公章或专用章的检查报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本公司分别保存。

共10页第1页

自动扶梯和自动人行道年度检查报告

用户基本信息和设备主要技术参数

使用单位

通讯地址

组织机构代码

邮政编码

设备名称

注册代码

设备使用地点

单位设备编号

安全管理人员

联系电话

制造单位

制造日期

规格型号

产品编号

维护保养单位

服务电话

设备 名义速度

技术 倾斜角

m/s

0

名义宽度

输送能力

mm

P/h

参数 提升高度

m

使用区长度

m

年

度自

查

结论

该自动扶梯/自动人行道按照《电梯监督检验和定期检验规则

—自动扶梯与自动人行道》的规定进行了年度检查，运行和安全状

检查 况良好，年度自查合格。

结论

检验： 审批： ****电梯有限公司（盖章）年 月 日

备注

共10页第2页

使用单位资料自查表

序号 文件资料名称、内容与要求 见证材料 检查结果

(1)使用登记资料内容与实际相符使用注册登记表

制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证书或报告，产品质量证明文件，各种主要安全部件的型式试验合格证，驱动或者转向站及总体布置图，电气原理图，安装使用维护说明书。

安装资料：安装许可证和安装告知书，施工(2)安全技术档案：至少包括制造、方案，施工过程记录及自检报告，变更设计安装和改造及重大维修规定的文证明文件，安装质量证明文件。

件资料，以及监督检验报告、定期改造或重大维修资料：改造或重大维修许可检验报告、日常检查与使用状况记证和告知书，改造或重大维修的清单、施工录、日常维护保养记录、年度自行方案，更换的安全保护装置和主要部件的合检查记录或者报告、运行故障和事格证和型式试验合格证，施工过程记录以及

故记录等且保存完好。

1

(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制

自检报告，改造后的整机合格证或重大维修

质量证明文件等。

监督检验报告和定期检验报告

日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告。

度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等。

度，包括事故与故障的应急措施和

救援预案等。

(4)与取得相应资格单位签订的日

维保合同编号：

常维护保养合同。

维保期限：

年

月

日～

年月

日

(5)安全管理人员的特种设备作业人员证。

管理人员证号：有效期至：

年 月

日

使用单位资料自查结论

经自查，本自动扶梯/自动人行道的使用资料完整齐全，符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯/自动人行道》的规定。

安全管理员（签名）： 使用单位（盖章）年月日

备注

共10页第3页

日常维护保养单位自查项目表

序号

技

术资料

1.4使用资料

检查项目及其内容

检查结果

见使用单位自查表

如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装

防护 置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分

分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。

照明 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置

42.4电源

4

2.4

电源

桁架内的驱动站、

转向站以及机房中

插座

应配备电源插座

2.6

当辅助设备（例如：

5

辅助设备

加热装置、扶手照明和梳齿板照明）

开关

分别单独供电时

②符合安全特低电压的供电要求。应能单独切断

各相应开关应位于主开关近旁且并有明

显的标志

在驱动站和转向站都