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护理不良事件NURSINGREPORT报告制度护理安全管理知识培训教师：XXX时间：20XXYOURLOGO

YOURLOGO护理不良事件的定义01护理不良事件定性02护理事故与差错03CATALOG目录护理不良事件上报制度04

PART-01护理不良事件上报制度NURSINGADVERSEEVENTREPORT

是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件给药错误跌倒压疮管道滑脱走失误吸窒息烫伤其他意外护理不良事件的定义NURSINGADVERSEEVENTREPORT

要注意不良事件与不良反应的区别不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应护理不良事件的定义NURSINGADVERSEEVENTREPORT

PART-02护理不良事件定性NURSINGADVERSEEVENTREPORT

一级/二级/三级事故护理事故（警讯事件）一般护理差错严重护理差错护理差错护理不良事件定性NURSINGADVERSEEVENTREPORT

护理不良行为无责上报护理不良事件定性NURSINGADVERSEEVENTREPORT

PART-03护理差错与事故NURSINGADVERSEEVENTREPORT

凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者护理事故的定义NURSINGADVERSEEVENTREPORT

由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者一级事故促使病人死亡或造成残废者一级事故造成轻度残废或严重痛苦者一级事故XXXID:327037375护理事故的分类NURSINGADVERSEEVENTREPORT

凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错护理差错的定义NURSINGADVERSEEVENTREPORT

未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果一般护理差错指护理人员失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间严重护理差错护理差错分级NURSINGADVERSEEVENTREPORT

1、一般差错标准违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下者不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应，无不良影响各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断护理差错评定标准NURSINGADVERSEEVENTREPORT

2、严重差错标准执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2％抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上者，局部坏死者术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果护理差错评定标准NURSINGADVERSEEVENTREPORT

PART-04不良事件上报制度NURSINGADVERSEEVENTREPORT

建立差错/事故登记本。由护士长及时登记发生经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结01登记发生差错/事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除不良后果02善后各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品03存证不良事件上报制度NURSINGADVERSEEVENTREPORT

当事人应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任04报告一般：24～48小时以内报告严重/紧急：6小时内上报，事后在24～48小时内补填报告表(一式两份)05时限坚持非处罚性、主动报告原则，如不按规定报告、瞒报，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理06处理不良事件上报制度NURSINGADVERSEEVENTREPORT

按性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见07定性护长及时上报护理部科内处理结果，护理质量管理委员会做出处罚决定09决定主动上报者，根据后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚11奖惩为