慢性盆腔炎(十三五中医妇科学教材).docxVIP

第六节盆腔炎性疾病

【定义】

盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎。

一、急性盆腔炎

【病因病机】

主要机制为湿、热、毒交结，邪正相争于胞宫、胞脉，或在胞中结块，蕴积成脓。

1、热毒炽盛

2、湿毒壅盛

3、湿热蕴结

【诊断】

1、病史：多有近期妇产科手术史；或经期产后摄生不慎，或房事不洁史；或慢性生殖器炎症史

2、症状

轻：无症状或下腹部痛、阴道分泌物增多

重：高热、寒战、头痛、食欲不振

如经期发病：经量增多，经期延长

腹膜炎时：出现消化系统症状

伴有泌尿系统感染

脓肿形成：下腹包块及局部压迫刺激症状

3、体征

轻：无异常或仅仅发现宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛

重：急性病容，体温高，心率快，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张、甚至腹胀，肠鸣音减弱或消失

(1)妇科检查：阴道可见脓臭分泌物;宫颈举痛或充血，或见脓?性分泌物从宫颈口流出;子宫体可增大，压痛明显，附件区压痛明显，?甚至触及包块;伴腹膜炎时，下腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张;盆腔?脓肿形成位置较低者则后穹窿饱满，有波动感。

(2)辅助检查：①血常规检查:白细胞总数及中性粒细胞数增高。②血沉20mm/h。③宫颈管分泌物检查:可做病原体检测、培养及药敏试验。④B超检查:可见盆腔积液或包块。⑤后穹窿穿刺:若B超检查显示直肠子宫陷凹积液，穿刺抽出脓液即可确诊，穿刺物涂片检查或细菌培养可明确病原体。⑥腹腔镜检查:输卵管表面明显充血，输卵管管壁水肿，输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

4.诊断标准(美国CDC诊断标准，2010年)

(1)最低标准：子宫压痛或附件压痛或宫颈举痛。

(2)附加标准：①口腔温度≥38.3°C。②子宫颈或阴道脓性分泌物。③阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多。④红细胞沉降率升高。⑤C-反应蛋白水平升高。⑥实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

(3)特异性诊断标准：①子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎。②阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管或卵巢肿块。③腹腔镜发现PID征象。

【鉴别诊断】

盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位囊肿破裂等相鉴别。

1.急性阑尾炎：两者均有身热、腹痛、血白细胞升高。PID痛在下腹部，病位较低，常伴月经异常、带下增多;急性阑尾炎痛多局限于右下腹，有麦氏点压痛、反跳痛，可做腰大肌和闭孔内肌试验以资鉴别。

2.异位妊娠：异位妊娠者多有停经、下腹疼痛、阴道不规则流血，血、尿HCG阳性，阴道后穹窿穿刺可吸出不凝血。PID下腹痛常伴发热，血中白细胞明显升高，阴道后穹窿穿刺可抽出脓液或淡黄色积液，可资鉴别。

3.卵巢囊肿蒂扭转：常突发下腹痛，逐渐加重，与体位改变有关，可伴有恶心呕吐。多有附件包块病史，B超、妇科检查可资鉴别。

4.子宫内膜异位囊肿破裂：常突发剧烈腹痛，与性生活等腹压增加有关，伴恶心呕吐和肛门坠胀。多有子宫内膜异位囊肿病史，妇科检查、B超、经阴道后穹窿穿刺可资鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证要点

辨证以热毒、湿毒、湿热证为主。

（二）治疗原则

本病以中西医结合治疗为主，西医以抗生素治疗为主，中医药治疗?应以“急则治其标”为原则，治以清热解毒利湿，凉血行气止痛以祛邪泄实;合并癥瘕脓肿者，又当解毒消肿排脓，活血消癥散结。必要时采取手术治疗。

（三）分型论治

1.热毒炽盛证

证候：下腹胀痛或灼痛剧烈，高热，或壮热不退，恶寒或寒战，带下量多，色黄或赤白杂下，味臭秽;口苦烦渴，精神不振，或月经量多或崩中下血，大便秘结，小便短赤;舌红，苔黄厚或黄燥，脉滑数或洪数。

治法:清热解毒，凉血消痈。

方药:五味消毒饮合大黄牡丹汤

2.湿毒壅盛证

证候：下腹胀痛拒按，或伴腰骶部胀痛难忍，发热恶寒，或高热不退，带下量多，色黄绿如脓，味臭秽;月经量多，经期延长或淋沥不尽，口苦口腻，大便溏泄，小便短少;舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法:解毒利湿，活血止痛。

方药:银翘红酱解毒汤

3.湿热蕴结证

证候：下腹胀痛，或伴腰骶部胀痛，发热，热势起伏或寒热往来，带下量多，色黄味臭;或经期延长或淋沥不止，口腻纳呆，小便黄，大便溏或燥结;舌红，苔黄厚，脉滑数。

治法:清热利湿，活血止痛。

方药:仙方活命饮

【西医治疗】

主要为抗生素治疗（经验性、广谱、及时及个体化）必要时手术治疗。

1、门诊治疗：一般状况好，症状轻，并有随访条件（抗生素口服或肌注用药）

2、住院治疗：一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢囊肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；诊断不清。

（1）支持疗法：卧床休息，半卧位。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱失衡

（2）抗生素治疗：头孢菌素类，克林霉