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湖北省公共场所卫生许可

申请表

申请单位

申请日期

湖北省卫生厅制

申请单位

单位地址经济性质

单位负责

法定代表人

人

应体检人

职工人数

数

联系人联系电话

邮政编码E-mail

竣工验收原卫生许

认可书可证号

申请许可证

项目：

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、

合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单

位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位签章申请单位法定代表人

年月日年月日

申报材料：（请在所提供资料前的□内

打“√”）

□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设

计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生

验收认可书》；

□2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资

料；

□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请

人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供

委托代理证明)；

□4、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门

的“企业预先审核证明材料”；

□5、卫生管理组织和卫生管理人员名单；

□6、卫生管理制度；

□7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培

训合格证复印件或名单；

□8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照

复印件（副本）；

□9、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协

议）；

□10、卫生监测报告（空气及用具）及卫生学评

价报告；

□11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。

（申请受理时第10项材料可暂不提供）