第12节-哮喘持续状态.doc

第十二节哮喘持续状态

当哮喘发作时出现严重的呼吸因难，在合理应用茶碱类及拟交感类药物仍不见缓解，即可诊断为哮喘持续状态(statusasthmaticus)。亦有认为哮喘发作严重，经一般治疗仍不能缓解，临床上出现呼吸因难，低氧血症(或紫绀)持续24小时以上者，即称为“哮喘持续状态”。哮喘持续状态必须紧急治疗，否则可导致肺通气衰竭而致死亡。

【临床表现及诊断】

哮喘持续状态主要表现为呼吸急促、喘息，辅助呼吸肌收缩、肺过度充气、心跳过速、奇脉及出汗，当患儿出现肺通气功能衰竭时，常伴有严重呼吸困难、紫绀、意识障碍、全身衰竭，甚至出现心跳呼吸骤停而死亡。

1972年，Wood等提出哮喘临床评分法(clinicalscoreofasthma)(表6-12-1)，该法可以大致估计患儿的呼吸功能状态，大于５分者为呼吸衰竭前期状态，７分以上者为急性呼吸衰竭。亦有人建议按表6-12-2诊断，凡符合其中三项以上，且PaCO2大于9kPa者，即可诊断为哮喘持续状态。

表6-12-1哮喘临床评分法(Wood评分)

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项目０分１分２分

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PaO2(kPa)9.33以上小于9.33吸40％时小于9.33

紫绀无有有

吸气音正常不对称减弱或消失

喘鸣音无中等度明显

辅助呼吸肌运动无中等度极度费力

意识状态正常抑制或兴奋昏睡或昏迷

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另有人提出哮喘持续状态的诊断标准如表6-12-2。

表6-12-2哮喘持续状态的诊断标准

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吸气时呼吸音减弱或消失。

显著的凹陷性呼吸和辅助肌运动。

意识水平低下及对疼痛反应减弱。

全身肌张力低下。

吸入40％氧气时仍有紫绀。

由低氧血症所致的烦躁状态。

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【治疗】

(一)吸氧

吸氧浓度以40％为宜。相当于每分钟4～5L，用双腔吸氧管式面罩雾化吸入氧气更为合适，便动脉血氧分压保持在8.0KPa(60mmHg)以上。

(二)建立静脉通道，维持体液及酸碱平衡

哮喘发作(asthmaseizure)时由于呼吸急促，使呼吸道大量丧失水分，同时由于不能进食，机体处于轻度脱水状态，开始的2小时可给1/3张含钠溶，每小时5～10ml/kg，以后则改用1/4～1/5张含钠溶液维持。根据年龄及脱水程度每日可给予该年龄组正常生理需要液量的２倍，直至尿量达到每小时2ml/kg。在获得血气资料前，可给5％碳酸氢钠2mg/kg，然后根据血气报告中酸碱度及代偿情况补液，哮喘持续状态时呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正，明显的代谢性酸中毒才考虑应用小剂量碱性药物。使用碳酸氢钠的公式为：碱性液(mmol)＝0.15×体重(kg)×-BE(碱缺乏)。

(三)肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素是治疗重症哮喘不可缺少的药物，它有抗炎作用，抑制炎症介质的释放，降低气道的高反应性，抑制腺体分泌，改善通气状态，对于一些长期应用β受体激动剂的患者尤为重要，因这些患者往往有β受体功能下降的可能，从而降低β受体激动剂的疗效，而肾上腺皮质激素可使已降低的β受体功能得到恢复。在哮喘持续状态时应早期，较大剂量应用。肾上腺皮质激素的药效发挥至少需数小时，应尽量选择半衰期短的药物，一般选用以下任意一种，如琥珀酸氢化可的松，首次可用10mg/kg静脉的滴注以后每6小时静滴一次；甲基强的松(methypr-ednisolone)每次1～2mg/kg，每6小时静脉滴注一次；地塞米松每次0.25～0.75mg/kg，因其须经肝脏转化方可具有活性作用，故起效时间较前二药稍慢。

(四)立即给予支气管扩张剂

1.应用气雾剂吸入首选β2受体兴奋剂，如舒喘灵(喘宁,salbutamol)或叔丁喘灵(利康尼,特布他林,terbutaline)。在哮喘严重发作时，定量型的气雾吸入疗效不够满意，应改用雾化吸入(或超声雾化吸入)，与定量型气雾吸入比较，后者可给予较大剂量的药物。一般用0.5％舒喘灵(1～