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保险风险年度自查报告（通用3篇）

保险风险年度篇1

在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的

有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{20xx}18号文

件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作

人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。

我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医

疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职

工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医

疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题

会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化

近年来，在市医保局的正确领导及指导下，建立健全各项，如基

本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基

本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热

心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置

公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、

优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊

和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻

因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改

病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、

审核并及时提供需要查阅的医疗文档及有关资料。严格执行有关部门

制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位

医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者，讲解者，执行者。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师

负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病例

讨论制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续

改进。健全完善了医疗质量控制体系，考核评价体系及奖励约束机制，

实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层

层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发

现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病

例讨论流程。对抗生素的使用，按照医师权限，分级审核使用。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，

为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自

身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要环节

来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文

书管理规定，同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运

行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高，有效的杜绝了伪造医疗

文书、虚构医疗服务、虚记费用，骗取社保基金的情况发生。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗安

全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通

制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或了

解病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，

简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备

饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指

导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、

陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝

生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，病人满意度有了

很大的提高。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得

到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化

病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师

要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的

《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，

经主治医师向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。