《肌松药的临床应用》【40页】.pptxVIP

肌松药的临床应用ClinicalUseofNeuromuscularMuscleRelaxants长海医院麻醉科李文献11:51下午1

授课内容临床常用的肌松药肌松药的使用和拮抗方法影响肌松药作用的因素神经肌肉传递功能监测方法11:51下午2

“一个不动的身躯静静地死去，而情感和智力一直存在。牺牲者始终具有意识，但他的器官却被封闭在躯体中一个个地死去”-----BernardC(1857～1866)11:51下午3

历史——氯筒箭毒碱1942年，Griffith和Jonson报道了氯筒箭毒碱（d-Tubocurarine,d-Tc）可以在手术过程中安全地应用以保证肌肉松弛1943年，Cullen报道131例全麻患者使用d-Tc后可产生较单独使用麻醉药物明显的骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd的报告显示使用肌松药的临床患者，其死亡率较未使用者高6倍11:51下午4

历史——琥珀胆碱1952年，Thesleff和Foldes首次报道了琥珀酰胆碱（Succinylcholine）的临床应用，大大方便了气管插管11:51下午5

历史——加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵1952～1953年，合成或半合成的非去极化肌松药如加拉碘铵(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿库氯铵（Alcuronium）开始替代d-Tc，但并未带来质的飞跃11:51下午6

历史——泮库溴铵1967年，Baird和Reid首次报道了人工合成的甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管和自主神经系统的副作用有了改善。其化学结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导致的降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上经过代谢途径消除的肌松药11:51下午7

历史——阿曲库铵和维库溴铵二十世纪80年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵(Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium)同时在临床应用，其革命性的变化在于：①肌松作用产生的同时极少或不依赖于肾脏排泄；②起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；③最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术后恢复过程中的风险11:51下午8

历史——哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、

罗库溴铵、莱库溴铵二十世纪90年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌松药：哌库溴铵(Pipecuronium)和杜十氯铵（Doxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药米库氯铵（Mivacurium）和一个中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了临床最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药即将进入临床11:51下午9

理想的肌松药起效快的非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转有稳定的药代动力学和药效动力学，不受肝、肾疾病的影响11:51下午10

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肌松药的作用机理竞争性阻滞（competitiveblock)非竞争性阻滞（non-competitiveblock)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞以及非去极化肌松药长时间作用后的Ⅱ相阻滞肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用11:51下午13

肌松药的适应证气管插管全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸对抗治疗痉挛性疾病11:51下午14

肌松药的初量与维持快速诱导下气管插管：琥珀胆碱非去极化肌松药起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比预给量（DosageforPriming)肌松药的维持：追加量一般为初量的1/5～1/10肌松药的复合应用11:51下午15

影响因素——药代动力学因素凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用增加肌松药与蛋白的结合量→时效↑增加细胞外液量→时效↑肝、肾功能损害→时效↑11:51下午16

影响因素——药物相互作用吸入麻醉药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药和精神病药降压药11:51下午17

影响因素——药效动力学因素水、电解质和酸碱平衡低温年龄神经肌肉疾病家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）假性胆碱酯酶量或质的改变11:51下午18

不良反应自主神经系统作用组胺释放11:51