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测试编号：
亲密关系暴力危险性评估量表1
受暴人：姓名性别年龄职业教育程度
联系方式（手机）（住址）
身体情况：（肢障口聋哑口智障口精神障碍口严重疾病口）其它：_
性倾向：同性恋口异性恋口其他
关系状态：1、婚姻状态：已婚口未婚口离婚口2、生活状态：同居口未同居口
施暴人：姓名性别年龄职业教育程度
身体情况：（肢障口聋哑口智障口精神障碍口严重疾病口）其它：
性倾向：同性恋口异性恋口其他
（一）量表填答：每道题“是”或“否”，请打勾（/）填在右边栏内
是
否
1.对方经常对你进行经济控制、限制人身自由等。
2.或使用暴力手段逼迫你分手或阻止你鼾
3.对方曾对你使用危险性的工具（如刀、枪、棍、打火机等）
4.对方曾故意伤害你的性器官（下体、胸部或肛门）或对你性虐待
5.对方对家庭成员以外的人（朋友、［W、邻居等）也使用身体暴力
6.过去一年来，对方对你的身体暴力越来越严重
（次数增加或程度加重）
7.对方目前一周四天以上都会喝醉
8.对方目前有吸毒行为
9.对方目前遇到重大压力事件
（如经济、感情、亲属、健康、法律等方面）
10.对方常常会对你表示蔑视。
11.你想过要自杀，或尝试过自杀
1本量表由受害人填写，若受害人无能力填写问卷或有不清楚的地方，可由机构接待人员辅助填写。此外，测试前要征得受害人知情同意，并承诺结果的保密。
（二）量表填答：每道题“是”或“否”，请打勾（/）填在右边栏内
是
否
12.对方曾威胁要杀你
13.你也相信对方能杀你
14.对你大部分生活
15.对方常常因为嫉妒而对你使用暴力（如曾说我若不能拥有你，其他人也不能”）
16.对方曾威胁要自杀，或尝试要自杀
17.对方说过要离婚或分开就一fe死”或“要死一死毗类话
18.对方曾威胁要伤害你娘家的人，以阻止你离开他
19..你认为未来的两个月内对方一定会对你进行身体上的伤害
20?.在你与对方的关系变得不好后，对方曾经监视你？（如跟踪、监听、翻看手机等）
本页回答“是”计1分；回答“否”不计分。 结果总计
量表结果：
低危险
中危险
iWj危险
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
（三）特别提示题
（1）对方曾做出使你呼吸困难的行为
（如勒脖子、压头入水、用枕头闷等）
（2）对方曾有除了使你呼吸困难的行为以外的其他明显的致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油、用车撞、开瓦斯等）
（3）你怀孕的时候他曾经动手打你
（假如你未曾怀孕，请在此打钩口）
（四）受暴人目前处境的自我主观评分
(0-10)
0代表无安全顾虑，10分有极高安全顾虑。请自己评分。
2主观评分含义：0~3：
2主观评分含义：0~3：不太危险
4?5：有些危险
6?7：颇危险
8-10：非常危险
机构接待人员的主观评估
现场观察到的现象、接手人要注意的事项或该采取的措施、其他建议（开放题，不限于此）
其
它
接访人或测试者对本测试还有哪些想说的话：（开放题，不限于此）
填表（接访）人姓名联系电话 填写日期
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