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附件2
山东省煤炭科技成果鉴定申请表
成果名称:(限35个汉字)完成单位:
申请鉴定单位:申请鉴定日期:申请鉴定形式:
申请组织鉴定单位:
组织鉴定单位受理日期: 经办人: (签字)
山东煤炭学会二OO九年制
任务来源
计划名称与编号研究起止时间成果密级
申请 联系人
鉴定 通信地址单位 邮政编码
1-国家计划,2-省部计划,3-市地、厅局计划,
() 4--集团公司计划,5-计划外
()
联系电话
内 容 简 介
(内容包括:1、任务来源;2、应用领域和技术原理;3、性能指标;4、与国内同类技术比较;5、成果的创造性、先进性;6、作用意义;7、推广应用的范围、条件和前景;8、存在的问题和改进意见。)
技术资料目录
(包括:1、计划任务书或者合同书;2、技术研究报告;3、测试分析报告及主要实验、测试记录报告;4、设计与工艺图表;5、质量标准;6、国内外同类技术的背景材料和对比分析报告、检索材料和查新结论报告;7、用户使用情况报告;8、经济效益、社会效益分析报告及证明材料;9、环保证明;10、行业主管部门要求具备的其它文件)。
主要研制人员名单
序 姓名 性 出生年月 技术职称 文化程度(学位)号 别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
工作单位 对成果创造性贡献
鉴定专家名单(由组织鉴定单位填写)
序号
姓名
工
作
单
位
所学专业
现从事专业
职称职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
单位审查意见
申 意请
鉴
定
单 (盖章)
位 见 年 月 日
主管部
门
意 (盖章)
见 年 月 日
任 意务
下达
单 (盖章)
位 见 年 月 日
组 意织
鉴定
单 (盖章)
位 见 年 月 日
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