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屏南县Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案

屏南县Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案

为了进一步推动全县慢性病防治工作的深入开展，根据《世行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省项目方案》要求，结合我县实际，针对目前主要慢性病（试行阶段主要以Ⅱ型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐步扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。

一、工作目标

（一）通过实施Ⅱ型糖尿病一体化管理，对城乡居民的Ⅱ型糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制Ⅱ型糖尿病发展水平。

（二）以Ⅱ型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以Ⅱ型糖尿病病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。

（三）2018年，我县全面启动试点工作。2020年，全县11个乡镇Ⅱ型糖尿病一体化管理工作达到目标要求，一体化管理的Ⅱ型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。

二、主要内容

（一）患者筛查

目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。

辖区内县级医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。

（二）分类评估和疾病管理

基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理的Ⅱ型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险因素水平等进行社区风险分层，根据患者不同情况定制管理服务包，并依据《Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）》和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗和指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。

（三）双向转诊

县级医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件的规定，制定符合当地实际情况的Ⅱ型糖尿病病人的转诊程序和管理办法，建立双向转诊协议，明确分工协作机制。

辖区内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊Ⅱ型糖尿病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病患者

转诊优先诊疗需求。

各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或请求县及县以上医疗机构主治医生解决的事宜，应及时报告县及县以上医疗机构主治医生解决。

（四）健康促进与预防指导

县级医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对Ⅱ型糖尿病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制Ⅱ型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。对Ⅱ型糖尿病的高危人群，实施危险因素控制，做好Ⅱ型糖尿病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

三、职责分工

（一）县级卫生计生行政部门负责组织协调，制定Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案，开展培训。各乡镇应加强Ⅱ型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及日常临床诊疗等工作的衔接，结合当地情况细化工作流程。

（二）县级疾病预防控制机构和医疗机构要依托医疗卫生资源优势，根据《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2017年版）》、《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》为Ⅱ型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。

（三）基层医疗卫生机构作为Ⅱ型糖尿病一体化管理工作的

实施主体，落实签约的Ⅱ型糖尿病患者日常诊疗、健康管理等服务。

四、实施步骤

试点工作按照分步实施的原则分三个阶段推进。

（一）第一阶段：方案部署阶段。2018年县级卫计部门制定、印发Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案。

（二）第二阶段：启动阶段。2018年全县基层医疗卫生机构作为慢性病一体化管理工作单位，2018年全面启动试点工作，各基层医务人员按照方案要求开展培训，并做好宣传动员等工作。县卫计行政部门应指导基层医疗卫生机构根据本地实际制定Ⅱ型糖尿病一体化管理签约服务包，并与居民签署服务协议，根据制定的疾病管理路径提供疾病管理。

（三）第三阶段：总结阶段。2019年全县各基层医疗卫生机构依据2018年实践，进一步优化工作方案，进一步做好慢性

病一体化管理工作，提升服务质量，到2020年，一体化管理的Ⅱ型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。

五、数据收集和材料整理

（一）做好数据信息收集和上报

乡镇卫生院(社区卫生服务中心）要及时收集录入糖尿病患者一体化管理情况，县级部门要定期开展数据质控。

每季度生成糖尿病一体化管理情况报表。