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肛肠外科无痛病房建设疼痛评估表
姓名 床号 年龄 性别 民族 职业 文化程度 单位
入院日期 住院号 饮酒 吸烟 糖尿病 高血压 心血管病 电话
出院日期 住院天数 诊断 麻醉 术式
评估日期
评估时间
评估分数 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
预防用药
疼痛部位
疼痛性质
疼痛原因
疼痛持续时间
用药后缓解时间
疼痛方式
睡眠时间
护士签字
注：疼痛性质：0无痛1刀割样痛2绞痛3烧灼样痛4刺痛5压痛6胀痛7钝痛8其他疼痛；
药物名称：1氨酚双氢可待因2氢溴酸高乌甲素注射液3盐酸哌替啶注射液4美辛唑酮红古豆醇酯栓；
VAS评分：0无痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-9重度疼痛10剧痛；恶心、呕吐评分参照VAS；
疼痛原因：1排便2换药3术后4其他
疼痛方式：1运动2静止
疼痛部位：1肛门2肛周
麻醉方式：1硬要联合麻醉2骶管麻醉3局麻4静脉复合麻
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