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学生体检表
姓名文化程度籍贯
原毕业学
校或工作单位
既往病史
出
性别
生
民 族
现住所及联系电话
班
年 月 日
级
职业
半身一寸脱帽相片
(可打印电子版照)
体检医院盖章
(以上由体检者本人如实填写)
裸 眼 右
视 力 左
眼
其 他
眼 病
五
矫 正 右 矫正度数:
视 力 左 矫正度数:
色 觉
检 查
医师意见
(签字)
官 耳 听 力科
鼻 嗅 觉
右 米
耳疾
左 米
鼻及鼻窦疾病
医师意见
(签字)
颜面部
口 腔 唇 腭
咽 喉
门齿 口吃
医师意见
(签字)
医师意见
(签字)
其他
其
他
身
长
㎝
体
重
㎏
皮
肤
淋四
巴肢
甲状腺
脊 柱
关
节
平跖足
其
他
血 压 心 率
医师意见签字
发育及营养状况神经及
精神
内
肺 及
呼 吸 道
心 脏
及 血 管
肝
科 腹部器官
脾
其 他
化 验 检 查
肝功
(要附化验单据)
胸部放射线检 查
其它检查
体 检 结 论
医师签字:
医师签字:
负责医师签字: (盖章)
体 检 医 院意 见
体检医院: (盖章)
备 注
体检日期: 年 月 日
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