精神科护理基本内容、要求、技能与评估(浙医高).pptVIP

出走行为是指在住院期间,病人未经医生批准,私自离开医院的行为病人私自出走可能造成自己受伤或其他人受伤出走行为的防范与护理3（1）出走行为产生的原因精神症状所致环境影响个人愿望未实现对治疗的恐惧或不理解工作人员的工作疏忽其他原因原因（3）护理观察的方法最常用的观察方法。指护士通过与患者接触、交流,听取患者诉说,观察患者表情和行为举止,了解患者精神症状、思维和情绪状态。可采用量表测评。该方法获取的资料真实、可靠。指护士从外围观察患者在独处、自主活动或人交往过程中的精神活动表现。通过患者的家属、亲友、同事等了解情况通过患者书写的日记、信件等进行了解患者的思维活动及有关情况。直接观察法间接观察法意识状态；仪容、仪表、步态及个人卫生情况；生活自理的程度；睡眠、进食、排泄、月经情况；与周围环境的关系方面,如接触主动或被动,交谈热情或冷淡,集体活动中合群或孤僻；对住院和治疗护理的态度等。（4）观察的内容与时机①一般情况有无幻觉、妄想,情感活动是否适切与环境之间的协调性如何,意志行为是否增强、减低或缺失,有无自杀、自伤、毁物、外走等病态行为,症状有无周期性变化,自知力如何等包括认知、情感、意志行为等方面情况②精神症状一般健康状况,如体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、舌象、脉象等是否正常；躯体疾病或症状表现,如有无脱水、水肿、呕吐等。皮肤是否完整,有无外伤和感染等。③躯体情况对治疗的认识和合作程度；治疗效果；是否有皮疹、黄疸、锥体外系症状等药物不良反应,有无药物过敏及躯体不适等。（四）治疗情况患者的个性特征；目前的情绪状态、心理需求、急需解决的心理问题及治疗和护理的效果；患者的学习、工作、社会交往情况,与家庭成员的关系等（五）心理社会情况2.护理记录（1）记录目的目的ABDC为拟定医疗护理计划提供参考为护理经验总结和科学研究积累资料供其他医务人员了解病情为司法鉴定、医疗纠纷等提供参考（2）护理记录的基本原则真实、明确、客观和简明扼要记录时间及频率根据病情字体工整、清晰、使用统一符号,严禁涂改,错误处按统一规定修改后签名。记录完成后签全名并注明时间1.保持客观真实,尽量使用描述性的语言,或引用患者原话记录下来,避免单纯使用医学术语。2.全面、及时、准确、具体记录患者情况。3.护理记录使用蓝黑碳素墨水书写,措词简明扼要,语句通顺精练,字迹工整,书写项目齐全,不漏项。4.记录完成签全名。电子病历应由当班护士自己的工号进行书写,及时打印,并签全名。5.记录频次要求。危重患者及时记录病情变化；一级护理每班护理记录一次；二级护理每3天记录一次；住院半年以上一周一次。病情变化和特殊情况则随时记录错别字用双线划在错字上,保持原字清晰可见,正确字写在上方并签名和修改时间。记录频次（一）书写目的（二）记录要求（三）记录方式（四）记录内容入院24小时内完成。叙述性书写、表格式填写。一般资料、简要病情、疾病诊断、护理体检、既往史、过敏史、心理社会情况、日常生活与自理程度、主要护理问题等收集患者入院时资料。入院评估单新入院护理记录当班护士完成,向下一班交班。记录内容:入院时间和方式、诊断、主要精神症状、有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生,本次入院原因、躯体健康状况、过敏史、入院后的表现、生命体征、护理查体情况、特殊医嘱、阳性指标,主要护理问题和注意事项宣教等。护理记录单作用、分类记录内容记录方式记录形式要求精神、躯体等病情变化,治疗护理效果与药物不良反应,生活自理、饮食和睡眠、参加活动与人交往、生命体征等情况对于病情变化一般采用叙述式“A.B.C”记录法。还可以采用以问题为导向的二项式“P、l、O”记录法。以表格居多。病情突然变化,随时记录,记录时间具体到分钟。是护士对患者病情观察和治疗护理要点的文字记录。分一般护理记录和危重护理记录护理观察量表作用表格说明使用方法常用把日常情绪、言行、精神症立项制定成表格，对各项目症状订出轻重程度的标准，分别给予0、1、2.3.4等级护士把观察到的情况按量表内项目要求与轻重的标准填写分数,从中可观察病情的演变和发展过程“护士用住院患者观察量表（NOSIE)”、“精神病患者护理观察量表(NORS)”、“日常生活观察量表（ADL）”量表方式作为观察病情、评定病情护理记录方法,是精神科护理记录方法的发展和补充其他出院护理评估单特殊治疗患者的记录死亡患者的记录转院（或科室）患者的记