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国家大型医院巡查应知应会手册

国家大型医院巡查应知应会手册

第一部分：迎检准备方法

在面对检查者提问时，应该保持自信、镇静、友善的态度，

并请保持微笑。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提

供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因

此而利用线索询问更多问题。在回答问题前应谨慎思考，如不

清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，

不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，

可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等

方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说

出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策，尽

可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，

避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不

同意见或作业方式。要有正面的态度，即认为专家是来帮我们

改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。科主任在非必要

时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这

样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，

制度有无层层落实。

在应对专家的文件审查时，不要与检查组发生争执，不要

打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相

关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。科

室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。科室

要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同

时检查若干文件。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关

文件，并通知文件资料的解释人到场。

第二部分：医疗组应知应会

三基三严”是指医疗人员必须具备基本理论、基本知识、

基本技能，并且必须具备严格要求、严谨态度、严肃作风。医

疗核心制度包括16项，分别是首诊负责制度、会诊制度、三

级医师查房制度、查对制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、患者身份识别制

度、医患沟通制度、医生交接班制度、病历管理制度、新技术

准入和管理制度、危重患者抢救制度、手术分级管理办法和临

床用血审核制度。首诊负责制的核心含义是医生必须对患者的

诊断和治疗负责，并且在必要时负责转诊患者到其他医疗机构。

为确保职业暴露报告及应急处理预案的顺利实施，副组长

负责召开各科室联席会议，协调相关科室。医院感染管理科负

责职业暴露情况的登记、指导、培训。感染性疾病科负责对职

业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并给

出处理意见。检验科根据控感科开具的“职业暴露”化验项目进

行检验。预防保健科根据控感科的职业暴露登记表格，针对职

工的职业暴露处理意见，审批处理方案、实施预防性用药等。

药品管理科负责药品的采购、供应。医务科负责在职医生的职

业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产

生费用的处理。教学办负责实、进修医生的职业暴露的审批、

登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。

护理部负责实、进修护士及在职护士的职业暴露的审批、登记，

以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。研究生管理科

负责研究生的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、

治疗等产生费用的处理。后勤服务部负责医疗废物回收人员及

院容中心保洁人员的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、

药品、治疗等产生费用的处理。设备科负责配置符合国家医用

级标准的消毒与防护用品。XXX负责因职业暴露造成的医院

感染的工伤审批等工作。医务人员的分级防护制度是根据《消

毒技术规范》划分为低、中、高、极高危险区域。医务人员应

当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施。标

准预防是基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和粘膜

均可能含有感染性因子的原则，采取的一组预防感染措施。口

罩的使用应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。纱布口

罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。

手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时

应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼

吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。护目镜、防护面罩的

使用也需根据操作要求选用。

1.当发生火灾时，需要及时报警。拨打火警电话“119时，”

应冷静应对，确认对方是报警台后，说明起火的地点和着火物

品的情况。

2.在火灾发生后，应组织人员疏散逃生。逃生时，要采取

低姿前进，用湿毛