手足口病个案调查表.docx

PAGE

PAGE1

附表1 手足口病个案调查表

报告卡编号： （填写该病例疾病监测信息系统的卡片ID号）调查单位：

一、一般情况

患者姓名 性别 出生日期 年 月 日

职业：散居儿童□幼托儿童□学生□其他 ；身高 cm 体重 kg

工作单位（就读学校或托幼机构）

家长姓名 联系电话： 家庭14岁以下儿童人数

家庭现住址 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（居） 号户口类型：⑴常住人口 ⑵流动人口；现住地居住时间：⑴＜3个月 ⑵≥3个月

现住地类型：⑴农村 ⑵城乡结合部 ⑶城市

二、发病及就诊情况

发病日期 年 月 日

初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：

住院治疗：否□ 是□，如住院，则：所住医院 入院日期 年 月 日，入院诊断

出院日期 年 月 日，出院诊断病程 天

是否重症病例：否□；是□，开始时间 年 月 日

预后：痊愈□好转□未愈□死亡□(死亡日期 年 月 日)；后遗症（有， ；无）

三、临床情况

（一）临床症状

发热：无□；有□，最高温度 ℃，发热持续时间 天

皮疹：无□；有□，主要部位：手□足□臀□肛周□膝□肘□其他部位

皮疹形态：斑丘疹□ 疱疹□ 丘疹□ 溃疡□ 其他

口腔炎：无□；有□，疱疹□ 溃疡□

呼吸系统：无□；有□，流涕□ 咳嗽□ 咽痛□ 其他

消化系统：无□；有□，食欲差□ 恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 其他

循环系统：无□；有□，面色苍白□口唇紫绀□四肢冰冷□全身冷汗□其他

神经系统：无□；有□，头痛□喷射状呕吐□易激惹□精神差□嗜睡□昏迷□全身无力□肢体麻木□抽搐□肢体颤抖□

（二）体征

呼吸（最高） 次/分，心律（最高） 次/分，血压 mm/Hg

颈项强直：有□无□ 巴氏症：有□无□

克氏症：有□无□ 布氏症：有□无□

腱反射：正常□ 亢进□ 减弱□肌张力：正常□ 亢进□ 减弱□

（三）辅助检查

1．血象：无□；有□，WBC（

×109/L），N（

%），L（

%）

2．脑脊液：无□；有□，压力（

Pa），外观（正常/异常），细胞记数（

×106/L）

蛋白（

）糖含量（ ）

3．X线检查结果：无□；有□，表现为

心肌酶谱：无□；有□，肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶

血糖 mmol/L；6、血氧量

（四）并发症

无□；有□，肺水肿□肺出血□心包炎□心肌炎□无菌性脑膜炎□脑干脑炎□脑膜脑炎□AFP□其他

四、流行病学资料

住院是否病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）实验

住院是否

病例

姓名

性别

年龄

与病例

关系

发病

时间

临床诊断

接触时间

（起止）

实验

室检测结果

注：“与病例关系”填写：家人、亲戚、同班、同校、同村等关系。

（二）患者接触者发病情况（发病前7天及发病以来密切接触者患病信息）：无□；有□

密接

密接

姓名

性别 年龄

与病例

关系

发病

时间

接触时间

（起止）

住院是否

临床诊断

实验

室检测结果

注：1.“与病例关系”填写：家人、亲戚、同班、同校、同村等关系。

2.临床诊断填写：手足口病、疱疹性咽峡炎、病毒脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

（三）发病前7天内活动情况

是否参加/前往：⑴集体活动□ ⑵游乐场所□ ⑶商场□ ⑷公园□ ⑸游泳馆□

⑹儿童乐园□⑺其他

儿童预防接种门诊：有□，无□，不详□

儿童保健门诊：有□，无□，不详□

医院/诊所：有□，无□，不详□

家人是否到过医院：有□，无□，不详□

五、实验室检测情况

标本类型

标本类型

采样日期

检测日期

RT-PCR

检验结果

RD HEp-2

中和抗体滴度

备注

调查人

调查日期： 年 月 日