偏瘫病人康复病例报告【20页】.pptxVIP

偏瘫病人康复病例报告

一、基本情况

姓名：胡某性别：女年龄：77岁

职业：大学教授文化程度：学士

婚姻状况：已婚

右利手

发病时间：2008年11月17日

入院时间：2008年12月24日

评价时间：2008年12月24日

二病史

患者于2008年11月17日9时在浇花时自觉左侧肢体无力，活动不灵活，无头痛头晕恶心呕吐，意识障碍及尿便失禁。

合并症：肩痛，髋关节外展外旋，膝关节疼痛。

既往史：，否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史。

辅助检查：头颅MRI示颅内出现脑栓塞。

临床诊断：

1、脑栓塞

2、左侧偏瘫

三、评价

患者由家属推轮椅来室，神志清楚，精神状态差，语言表达清晰，语速适中，配合评价，坐轮椅身体外斜。

1、整体印象：

2、感觉

浅感觉：右侧感觉正常，

左侧上肢减退，

左下肢减退。

深感觉：关节觉，位置觉，震动觉都消失。

复合觉：消失。

3、反射

健侧（右）

患侧（左）

肱二头肌反射

正常

轻度减弱

肱三头肌反射

正常

轻度减弱

桡反射

正常

轻度减弱

膝反射

正常

轻度减弱

踝反射

正常

轻微阵挛

Babinski征

阳性

阳性

Hoffmann征

阴性

阴性

4、协调能力

指鼻试验：健侧1秒，患侧无法完成

轮替试验：健侧灵活，患侧无法完成

跟膝胫试验：健侧4秒，患侧不能完成

5、关节活动度检查

屈

伸

内收

外展

内旋

外旋

肩关节

150

50

45

130

90

90

肘关节

150

0

90

90

腕关节

90

70

25

65

髋关节

125

15

30

45

45

45

膝关节

130

0

踝关节

20

45

35

20

6、运动功能分级

初期上田敏分级：上肢1级,下肢1级

中期上田敏分级：上肢2级,下肢3级

7、肌张力

Ashworsh痉挛评价

安静状态下

上肢肌张力轻度增加1级（肱二头肌和肱三头肌张力轻度增高）,

下肢肌张力轻度增加1级（髂腰肌张力轻度增高）。

翻身时

上肢2级（肱二头肌张力增高）

下肢1级

8、平衡能力

体位

静态平衡

动态平衡

初期端坐位

不能保持稳定{向患侧倾斜}

不能保持稳定

初期站立位

不能保持稳定{向患侧倾斜}

不能保持稳定

体位

静态平衡

动态平衡

中期端坐位

能保持稳定

保持稳定

中期站立位

能保持稳定{需要大部分介助}

不能保持稳定

8平衡能力

Berg量表评分：20分

Fugl-meyer平衡功能评分：

初期3分

中期4分

9、ADL

改良Barthel指数评分：

初期5分（大便部分控制

）中期20分（大便可控制

，进食部介助，小便部分控制）

提示患者生活不能自理，有重度的功能缺陷

10、功能动作分析

翻身：可以独立完成床上健、患侧翻身

起坐：

仰卧位〈=〉坐位：不可以独立完成（少量介助，翻身起坐站起时上肢屈肌和下肢伸肌张力稍高）

轮椅〈=〉床移乘：不可以独立完成（大部分介助）

坐位〈=〉站立位：不可以独立完成（大部分介助，重心大部分偏向健侧）

穿衣，修饰，洗澡，上厕所均不能。

11、姿势评定

坐位的姿势

端坐位前面观:

头部轻偏患侧，左肩略下沉，左肘关节轻度屈曲，左手指屈曲。下肢屈髋屈膝90º，髋关节有中度的外旋，踝轻度内翻。（头部控制能力差，肩胛肌群张力低，肱二头肌张力增高）

端坐位侧面观：

头颈部略前屈，左肩胛带后撤并向患侧倾斜，躯干微弯曲，髋屈曲90度，膝屈曲90度，踝跖屈。

端坐位后面观：

头部轻度偏向患侧，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤。

（头部控制能力差，肩胛肌群张力低，肱二头肌张力增高）

站立位姿势

站立位（需要人介助）

前面观：

左肩略下沉，躯干向患侧倾斜，左侧骨盆向后旋转，左髋关节微外旋，左膝关节屈曲，健侧脚在后，患侧在前。

侧面观：

身体向后方倾斜，头颈部略向前伸，左肩后撤，腰椎弯曲增大，左髋关节微屈，左膝关节微屈

后面观：

头左偏，左肩略下沉后撤，脊柱稍向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，髋伸展不充分，左膝关节屈曲

(髋关节控制能力差，臀大肌臀中肌股四头肌小腿三头肌张力低)

三、主要问题点

1上肢处于迟缓期

下肢属于联带运动期。

2患侧髋膝关节控制能力差（臀大肌无力），膝反张（股四头肌张力低）。

3患侧踝关节不能背屈（胫前肌无力），足内翻，踝阵挛

4患侧膝关节疼痛（不明原因）。

5患侧负重不能（臀大肌股四头肌小腿三头肌张力低）。

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