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合同编号:__________
甲方:(姓名、身份证号码、住址等详细信息)
乙方:(姓名、身份证号码、住址等详细信息)
鉴于甲方和乙方已经自愿、平等、协商一致,决定解除婚姻关系,并为了保障双方及子女的合法权益,经双方充分协商,就子女医疗费用问题达成如下协议:
一、子女的基本信息
1.1子女姓名:(姓名)
1.2子女性别:(男/女)
1.3子女出生日期:(日期)
1.4子女身份证号码:(身份证号码)
1.5子女户籍所在地:(户籍所在地)
二、医疗费用支付方式及标准
2.1甲方和乙方同意,自本协议生效之日起,双方共同承担子女的医疗费用。
2.2子女就医时,甲方和乙方应相互通知,并共同决定子女的医疗治疗方案。
2.3医疗费用包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、手术费用等。
2.4甲方和乙方应按照各自的经济状况,协商确定医疗费用的分担比例。如有争议,双方可协商解决,或依法请求有关部门调解或仲裁。
2.5甲方和乙方同意,如有必要,双方可共同为子女购买医疗保险,以降低子女医疗费用的负担。
三、医疗费用支付期限
3.1甲方和乙方同意,自子女年满18周岁之日起,不再承担子女的医疗费用。
3.2如子女在18周岁之前因病需要长期治疗,甲方和乙方应继续按照本协议约定的分担比例支付医疗费用,直至子女年满18周岁。
四、其他事项
4.1甲方和乙方应如实向对方提供自己的经济状况,以便对方了解并合理预估医疗费用的分担比例。
4.2甲方和乙方同意,本协议的修改和补充,应由双方协商一致,并以书面形式作出。
4.3本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字/盖章):
乙方(签字/盖章):
签订日期:2024年月日
多方为主导时的,附件条款及说明
一、甲方为主导时的附加条款及说明
1.1甲方负责主导子女的医疗事宜,包括但不限于预约挂号、选择医疗机构、监督治疗过程等。甲方应确保子女得到适当的医疗照顾,并在必要时及时通知乙方。
1.2甲方同意,在子女就医时,应主动向乙方提供医疗费用的详细情况,包括收费标准、用药明细、治疗方案等,以便乙方了解并监督医疗费用的使用。
1.3甲方负责保管子女的医疗相关证件和保险单据,并确保证件和保险单据的真实、完整、有效。甲方应积极配合乙方查阅相关证件和单据,如有丢失或损坏,甲方应承担相应的责任。
1.4甲方同意,在子女医疗费用超出约定的分担比例时,甲方应及时与乙方沟通,并按照双方协商确定的方式分担超出部分。
1.5甲方负责支付约定的医疗费用,如甲方未按照约定支付医疗费用,甲方应按照同期银行贷款利率支付滞纳金。
二、乙方为主导时的附加条款及说明
2.1乙方负责主导子女的医疗事宜,包括但不限于预约挂号、选择医疗机构、监督治疗过程等。乙方应确保子女得到适当的医疗照顾,并在必要时及时通知甲方。
2.2乙方同意,在子女就医时,应主动向甲方提供医疗费用的详细情况,包括收费标准、用药明细、治疗方案等,以便甲方了解并监督医疗费用的使用。
2.3乙方负责保管子女的医疗相关证件和保险单据,并确保证件和保险单据的真实、完整、有效。乙方应积极配合甲方查阅相关证件和单据,如有丢失或损坏,乙方应承担相应的责任。
2.4乙方同意,在子女医疗费用超出约定的分担比例时,乙方应及时与甲方沟通,并按照双方协商确定的方式分担超出部分。
2.5乙方负责支付约定的医疗费用,如乙方未按照约定支付医疗费用,乙方应按照同期银行贷款利率支付滞纳金。
三、第三方中介为主导时的附加条款及说明
3.1若本协议的执行涉及第三方中介机构,甲方和乙方同意将本协议的相关内容向中介机构披露,并授权中介机构协助双方执行本协议。
3.2甲方和乙方同意,中介机构在协助执行本协议过程中产生的费用,由双方按照约定的比例承担。如双方未约定分担比例,则由甲方和乙方各承担50%。
3.3甲方和乙方同意,中介机构在协助执行本协议过程中,应严格遵守法律法规和行业规范,确保双方及子女的合法权益。
3.4甲方和乙方同意,中介机构在协助执行本协议过程中,如有过错,应承担相应的法律责任。
3.5甲方和乙方同意,中介机构有权根据实际情况调整协助执行的方式和方法,但应事先通知双方。
一、附件列表:
1.子女的出生证明文件
2.子女的身份证件
3.子女的户籍证明文件
4.医疗保险单据
5.医疗费用支付证明文件
6.双方的经济状况证明文件
7.医疗费用分担比例协商记录
8.第三方中介机构的相关文件
二、违约行为及认定:
1.甲方未按照约定支付医疗费用
2.乙方未按照约定支付医疗费用
3.甲方未如实向乙方提供医疗费用的详细情况
4.乙方未如实向甲方提供医疗费用的详细情况
5.甲方未保管好子女的医疗相关证件和保险单据
6.乙方未保管好子女的医疗相关证件和保险单据
7.第三方中介机构未
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