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2024重度腰椎滑脱的手术治疗进展(全文)
重度腰椎滑脱(high-gradespondylolisthesis,HGS)是指椎体与相邻
椎体相比移位超过50%滑动(Meyerding分级>11级),主要表现为腰部
疼痛、下肢无力和感觉异常等症状,严重影响患者生活和工作。根据病因
可分为先天性、峡部裂性、退性、外伤,性、病理性和医源性6类。
重度腰椎滑脱大多由峡部裂性滑脱引起,主要发生在L5、S1水平,在儿
童和青少年女性中更常见,且具有遗传易感,性。对于年轻患者,重度腰椎
滑脱在病因学上归因于发育不良伴继发性骨改变,而中老年患者重度腰椎
滑脱则是由脊柱退变引起或加剧的。在生物力学上,腰恨交界处的后凸导
致机体出现代偿,表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾,继而累及傲关节和膝
关节,因重力线前移从而影响患者姿势和步态。重度腰椎滑脱治疗方式包
括保守治疗和手术治疗,但由于滑脱程度大,畸形严重、神经根受压、W
骨形态异常等问题,使得治疗难度大,且临床对治疗方式的选择存在争议。
本文将系统综述目前重度腰椎滑脱的手术治疗方法,分析各自优点与不足,
以利于选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量,为临床实践
提供有益参考。
一、适应证
重度腰椎滑脱手术治疗的适应证为:
①滑脱幅度持续进展,无论是否出现症状。进性滑脱患者常有明显的腰
徵部和下肢疼痛,保守治疗对其无效;Meyerding分级较高和滑脱角较大
的患者更容易发生滑脱幅度持续进展;儿童和青少年由于脊柱生长活跃,
滑脱幅度持续进展风险高于成人。
②脊柱矢状面排列失衡。重度腰椎滑脱多伴有显著腰戢后凸畸形,会导致
矢状面脊柱序列改变。
③神经功能损害,主要是L5神经根受压。
④持续且难以耐受的腰背部疼痛,长期保守治疗无法缓解。
⑤下肢症状。保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳。
二、手术技术
01.融合方式
重度腰椎滑脱手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合(anteriorlumbar
interbodyfusion,LIF)经后外侧融合(posterolateralfusion,PLF)
经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminallumbarinterbodyfusion,
TLIF)伴或不伴PLF、经后路腰椎椎间融合(posteriorlumbarinterbody
fusion,PLIF)伴或不伴PLF和环周融合。LIF可通过前入路植入椎体
间装置来恢复椎间高度和重建节段性前凸,但该入路易造成腹部内脏器官
损伤、骼血管损伤和植入物并发症。
02.融合节段
尽管仅固定L5和S1已获得了令人满意的结果,但大多数医生倾向于将
近端固定延长至L4,原因在于增加固定椎体可以分散应力,降低单个椎
弓根螺钉的应力,避免将融合物植于张力过大环境下,引起复位丢失或内
植物松动。而Shufflebarger等则推荐仅L5、S1融合,因为能保留
L4、5的活动节段,认为单节段L5、S1融合比L4-S1融合更有优势。
研究表明,成年重度腰椎滑脱患者最常见的内固定范围是L4〜S1;对于
儿童和青少年重度腰椎滑脱患者,环周融合单节段L5、S1内固定复位和
L4-S1原位融合也能取得不错的临床效果,未发现神经系统并发症并且
滑脱角有所改善。
03.原位融合术
Kasliwal等认为对于以F情况的重度腰椎滑脱,原位融合是首选治疗方法。
①无神经根损害或明显外貌畸形,主要症状为背痛;
②有足够的神经孔间隙;
③具有可接受的整体矢状面平衡和近端固定椎体的良好矢状位序列。原位
融合的优点在于安全、技术要求低、神经损伤率低、远期疗效尚可。
04.滑脱复位术
滑脱复位术的适应证是:
①滑脱角>45。或存在严重的矢状面失衡;
②术前已存在L5神经根病或甑神经根症状,需要进广泛神经减压;
③高度发育不良的腰椎滑脱;
④L5、S1节段过度活动;
⑤其他解剖畸形,如小横突、甑骨发育不良、L5梯形和散骨圆顶。
滑脱复位术的优点在于:
①可改善椎管和椎间孔狭窄,直接减压神经。
②可矫正腰散后凸,从而改善矢状面脊柱-骨盆平衡、步态、生物力学和外
观,提高患者满意度和生活质量。
③可通过降低内植物上的张力,改善融合节段的生物力学环境和提供必要
的融合时间,提高融合率。
④与原位融合相比,复位的滑脱幅度持续进展和假关节
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