健康档案表完整版.doc

健康档案表

A基本资料

填表日期

会员名

出生年月日

现住址

体重：

体型：

职业

配偶职业

籍贯

B生活方式

家庭成员

关系

1.婚姻状况

已婚

离婚

丧偶

未婚

2.饭食情况

3.运动情况

4.睡眠情况

5.呼吸新鲜空气

6.饭食情况

7.吸烟情况

C并历史

1例如任何的生理疾病、意外事故、精神伤害等？是否接受过手术治疗（包括美容整形）？

2现在是否正患有疾病或传染性疾病？

3任何药物过敏或敏感状况？

4曾经或目前服用药物的情况？

5家庭医生或常去接受医疗的（或保健的）医院场所、治疗方式、医生、治疗师

D皮肤状况

1皮肤类型

干性

油性

混合型

2皮肤状况

缺水

湿疹

敏感

皱纹

3对什么成分过敏？如：干果、花粉、海鲜等

E目前综合情况

1.身体综合情况？

2.任何循环系统的问题？

血压指数、贫血、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰凉等

3.任何消化系统的问题？如胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感脆弱等

4.任何神经系统的问题？如头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等

5.任何呼吸系统的问题？鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等

6.任何脊椎的问题？颈椎病、腰椎病等

7.月经状况？痛经、经前期症状、不规则、更年期症状、怀孕等

8.是否有上述没有提到，但有其它需要记录的情况？如癫痫、风湿、关节炎、骨折等

F．情绪状况

1.压力、焦虑、忧郁等？

2.内向/外向？

3.精神疲倦/精神饱满？

4.情绪紧张/放松？