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临床微生物实验室工作流程、时间节点监控与改进

实验室病原微生物报告对临床的诊断和治疗的决策至关重要。随着临床诊疗需求的不断扩增，对实验室检验结果准确性和时效性的要求越来越高。来自复旦大学附属中山医院的鲍容教授结合所在实验室的发展经验和工作实例，从实验室建设、工作流程、检验时间节点的管控和改进以及临床工作的经验分享。进一步优化临床微生物实验室工作，加强临床沟通，助力临床诊疗。

一、实验室建设

随着临床需求的不断扩增，病原微生物实验室也应该不断的升级改进。实验室应不断规范分区、布局，更新检测仪器设备，以便更好完成病原微生物检测任务，更好的为临床诊疗提供支持。

（一）工作流程简介

微生物实验室检验项目包括：

常规病原微生物检测；

特殊病原体培养与鉴定：霍乱弧菌、分枝杆菌、曲霉菌检测；

血清学检测：肺炎支原体抗体检测、G试验、内毒素检测、GM试验、曲霉lgG检测等。

分子生物学监测：GeneXpertMTB、GeneXpertCarba、GeneXpertCD、诺如病毒检测等等。

实验室病原微生物报告对临床抗感染诊疗方案的决策至关重要。相对于根据历史数据整合分析的经验性治疗，病原学诊断报告可以协助临床从经验性治疗过渡到针对感染病原菌的目标性治疗。临床医生可根据检验数据结果对特殊病人或特殊病原菌，确定个性化的优化诊疗方案。

（二）时间节点监控与改进

病原微生物学常规检验步骤包括：标本前处理、培养、鉴定+药敏、报告。大部分常规病原菌总体用时需要3天时间。如果特殊病原菌孵育时间需要延长，得到最终报告的时间会更长。最大限度的提升自动化，缩短检测时间，不增加人员负担，是病原微生物学检验不断提升的方向。监控与改进包括两个方面：①病原微生物检验的时间节点，即检验前、中、后各环节的监控，如TAT（turn-aroundtime,检验周转时间）、人力、检验质量的改进；②对新项目开展和科研项目的探索。

1.工作流程的改进

（1）首先是检验步骤的管控：使用自动化仪器大大提高了检测效率。标本接收、手工划线接种单次需要30秒，自动化接种仅需15秒。自动化涂片染色镜检省时省力，自动抗酸染片24片/15min，自动抗酸阅片机每片可查看300视野/900视野，10片/30min，50片/批。微生物鉴定，常规生化反应需要24小时，使用自动鉴定仪器仅需要12小时，质谱仪仅需1小时。药敏当前有手工药敏试验、自动化药敏试验、自动化药敏双系统，可以多方法并存，取长补短。报告，可采用分级报告，助力临床诊疗。

（2）正确的血流感染诊断对临床治疗具有重要意义：减少抗菌药物使用量、降低治疗费用、延缓细菌耐药性上升、降低患者死亡率及减少不良反应等等。血培养获得病原学结果，可以协助调整血流感染患者的经验治疗。起始经验治疗不当的患者，能及时调整治疗方案，经验治疗过度的患者，也能进行降阶治疗。

（3）血培养及时送检具有重要临床价值：血培养及时送检（从采集到上机）是血培养报阳后发送危急值报告的前提。有对照研究表明，及时上机有助于缩短实验室检测周转时间，报告至少提前两天。

（4）建立自助式24小时血培养上机工作站进行优化：手工上机操作需要1-2分钟，通过自助工作站信息化改造，自动编号、上机，仅需15秒，使得非工作时间段TAT整体缩短，整体中位值缩短近16h，报告提前近一天。

2.新技术的探索

（1）快速纸片法药敏试验EUCASTRAST基于血培养阳性培养物的快速纸片法药敏试验。适用于大肠、肺克、铜绿、金葡和肺炎链球菌等血培养报阳在18小时内的细菌，取100～150pL培养物接种并贴纸片。35℃孵育4～8h后，读取抑菌圈直径，根据指南折点判读。通过实验研究，回顾性收集72株肺克和43株大肠，模拟临床阳性血培养，细菌稀释并注入血培养瓶上机，与最终药敏结果比对发现，利用EUCASTRAST可以在6～8小时能清晰判读结果，且符合率＞95%。建立的头孢他啶/阿维巴坦折点能准确分类90％的结果。

（2）分子生物学检测GeneXper即时分子诊断，检测速度快，即时确诊，即时治疗。所有检测所有用户都使用同一种试剂盒形式操作简单，减少人为污染，结果准确性高。开展项目：甲流乙流呼吸道合跑病毒、碳青霉烯类药物耐药基因检测、结核分枝杆菌及利福平耐药检测、产毒艰难梭菌的毒素基因检测都能在当天出结果。

二、临床应用分享

1.临床应用案例1——病原菌快速鉴定

患者，男、67岁、主诉“发热伴髋部疼痛1月余”，乏力明显、伴盗汗，既往体健，自患病以来，体重下降约8kg，就诊当地医院，胸部CT示两肺微小结节。予以头孢菌素静滴，体温平，停药后体温反复。3月23日：入院即送检血培养。3月27日：血培养阳性（77h)，涂片镜检见细沙状的革兰阴性球杆菌。3月28日：微生物室报告，经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MAL