陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表[16].doc

工程安全和功能检验或抽查记录表

专业名称

01建筑与结构

资料名称

05抽气（风）道检查记录

抽气（风）道垃圾道检查记录

工程名称

建设单位

总承包单位

分包单位

抽气（风）道总数

处（全数检查）

检查日期

序

号

检查部位和检查结果

判定

主抽气（风）道

副抽气（风）道

垃圾道

抽气道

风道

抽气道

风道

合格

合格

合格

合格

合格

合格

备注

经检查各抽气道通畅无阻，合格

施工单位参加人员

监理（建设）单位参加人员

专业工长（施工员）

班组长

质检员

专业技术人员

年月日

年月日

年月日

年月日

试难结果：

施工单位技术负责人：

年月日

结论：

专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）

年月日