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豆科大学医院门急诊病历复印管理制度

一、根据国务院《医疗事故处理条例》和国家卫计委和国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的有关规定，医院为符合条件的申请人复印或者复制相关的病历资料。

二、复印病历资料者，需携带的证明材料如下：

1、申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证件。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当持公安、司法机关出具的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后办理手续。

三、申请人需携带必要的证明材料，到门诊办公室填写复印病历资料申请表，经审核同意盖门诊办公室专用章并进行登记后，到挂号室复印病历资料。同时交纳所需费用。

四、复印病历资料须在申请人在场的情况下，由病案科工作人员复印。复印急诊病历包括急诊流水病历、急诊抢救病历、急诊留观病历和围产期检查病历。其中急诊抢救病历和地下留观病历执行住院病历复印管理制度，可以为申请人复制病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复印的病历资料经申请人核对无误后，须加盖病案科专用章。

20xx年12月

门急诊病历复印流程

申请人填写

患者姓名:

就诊科室：

病案号:

就诊时间：

患者有效身份证件:□身份证口军官证口护照口其他

患者有效身份证号：

申请人

姓名：

申请人口身份证口护照有效身份证件口军官证口其他

申请人有效身份证号：

申请人与患者关系：

申请人与患者关系证明材料：

申请人签字:

申请时间：

门诊办公室审核意见：

签字： 年月曰

病案室审核意见：

签字： 年月曰

备注：

该表由门诊病案室保存

胶片/报告复制申请表

申请人填写

患者姓名：

复印理由：

影像号/诊疗卡号：

检查时间：

复制类别：

1、胶片：CT、MR、CR（普通X线平片）、造影。

2、报告：CT、MR、CR（普通X线平片）、造影、腹部超声、血管超声、心脏彩超。

患者有效身份证件：身份证口军官证口护照口其他口

患者有效身份证号：

申请人

姓名：

申请人身份证口护照口有效身份证件：军官证口其他□

申请人有效身份证号：

申请人与患者关系：

申请人与患者关系证明材料：

申请人签字：

申请时间：

医务处/门诊办公室亩核意见：

签字： 年月日

科室亩核意见：

签字： 年月日

复制内容及数量：

申请人签收：

注1:只复印近三年以后投照的普放、CT和MRI胶片。

注2:放射胶片复印地点设在CT室二楼，负责人赵欣医生、贾荣荣医生,电话8398。

注3:只补X线、CT、MR报告的到各处登记室办理。