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编号：行政区划代码＋本地区编号
申报登记号□□□□□□□□□□□□
单位代码□□□□□□□□□□
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
内蒙古自治区环境保护局制
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填表说明
1.申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。
2.申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。
3.发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责
人，加盖审核单位公章。
4.发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染
物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。
5.本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一
份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。
6.在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。
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7.控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。
表一：申报单位基本情况表
申报单位名称（盖章）
单位地址
通讯地址邮政编码
法定代表人身份证号码
行业类别经济性质内设环保部门
联系人联系电话及传真
年度缴纳排污费（万元）电子邮件
环评批复时间环保竣工验收时间
主要产品种类及产量
主要原料、辅料及用量
主要生产工艺流程及说明(可附页)：
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所在旗县（区）环保行政主管部门意见：
（盖章）
经办人：负责人：年月日
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表二：水污染物排放总量指标申请表
排污口编号废水种类排放去向
是否安装、联网
3
排放天数（天/年）排水量(万米/年)在线监测装置
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