最新检验科自查报告三篇 .pdfVIP

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》

中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗

活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包

科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数

人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将

医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，

全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的

主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规

和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能

部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门

及临床科室的管理层次，建立了

各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高

效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经

职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院

务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二

线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位

与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规

定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员

比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术

人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定

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要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了

中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年

骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上

岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部

门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，

并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统

能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、

费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息

的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站

达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防

火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的

技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳

入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及

国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院

的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不

定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。

按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和

责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范

医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设

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备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，

为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生

制原则，基本能