院内获得性肺炎.ppt

*Page?*关于院内获得性肺炎概念医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociatedpneumonia，VAP)是患者经气管插管48～72h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。医疗保健相关性肺炎(healthcare～associatedpneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。第2页,共31页，星期六，2024年，5月流行病学肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。第3页,共31页，星期六，2024年，5月I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱）注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗[BAL]、保护性毛刷[PSB]）和盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。HAP和VAP微生物学的诊断方法第4页,共31页，星期六，2024年，5月II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数103CFU/mL,BAL：细菌数104CFU/mL)，抗菌药物是停止使用还是继续使用呢？建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱）参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经济负担。注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际情况，包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。第5页,共31页，星期六，2024年，5月III.对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗。（证据较弱）参考价值：使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。第6页,共31页，星期六，2024年，5月生物标记物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPIV.对于疑似HAP/VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)/溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP/VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT/溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)[强烈建议,中等质量证据]/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分[推荐级别较低，证据较弱]+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。第7页,共31页，星期六，2024年，5月呼吸机相关气管支气管炎的治疗VIII.呼吸机相关气管支气管炎(VAT)的患者是否应该接受抗生素治疗?推荐对于VAT的患者，建议不使用抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）第8页,共31页，星期六，2024年，5月VAP和HAP的初始治疗IX.对于VAP患者，是否应该依据当地的病人数据经验性地选择抗生素呢？推荐1、建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。2.建议经验性治疗方案应根据当地VAP相关病原菌的分布和药敏来选择。参考价值:这些建议非常看重针对VAP特定病原体，尽可能保证足够的治疗及避免其不良后果，同时避免过度治疗。第9页,共31页，星期六，2024年，5月X.临床疑似VAP经验性治疗应该使用什么抗菌药物？建议：1.疑似VAP患者，建议经验性治疗应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强