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第十七章

危重患者营养支持

闫玉荣

;目的与要求;第一节概述;;创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变;这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。

;蛋白质的净丢失增加，同时分解会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸衰竭和康复延迟，组织修复和免疫功能受抑。

过度的脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。;;危重患者营养支持的目的;危重患者营养支持原则;营养支持的时机;营养支持的途径;营养支持能量补充;重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗;临床营养状态评估;实验室检查：

（1）血清蛋白质测定：反映体内的蛋白质状况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白

（2）?免疫功能测定：

淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L

迟发型皮肤超敏试验

血清补体水平和细胞免疫功能等

;;;营养不良的类型;蛋白质-能量营养不良;蛋白质营养不良;混合型营养不良;第二节肠内营养enteralnutrition;优点;;肠内营养支持的重要意义;;适应症-经口摄食不足或禁忌;适应症-胃肠道疾病;;禁忌症;;;2、危重病人EN支持的方式及

其选择：

（1）?经鼻胃管途径：

（2）???经鼻空肠置管喂养：

（3）经胃/空肠造口喂养：;肠内营养相关的并发症及其处理;机械性并发症;感染性并发症;胃肠道并发症;代谢性并发症;肠内营养的管理;投给方式

;体位;胃腔残留量测定;耐受性;肠内营养制剂的种类与选择

要素饮食

整蛋白配方饮食：所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收。安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。

匀浆膳

混合奶：

;要素饮食;匀浆饮食;肠内营养配方的选择;免疫营养、生态营养和生态免疫营养;免疫营养;生态营养;生态免疫营养;肠外营养支持（PN）;肠外营养支持

肠外营养支持方式：

中心静脉肠外营养

周围静脉肠外营养;PN应用指征;PN途径和选择原则;中心静脉;周围静脉;营养成分配置及输注

在肠外营养支持时，常???的营养素成分包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元素和液体。;碳水化合物

每日最低需要量为100~150g，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。

PN大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱（胰岛素抵抗和糖异生）及脏器功能损害的危险。应考虑机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的。;脂肪乳剂：

是重要的营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。

碳水化合物与脂肪比例为7:3~5:5有较好的节氮效应。脂肪提供量一般1~2g·kg-1·d-1是安全的。

;氨基酸/蛋白质

主要用于蛋白质的合成代谢，促进氮平衡

用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复方氨基酸液等，一般作为营养支持治疗常选用平衡氨基酸液。

;精氨酸在NH3转化为尿素的鸟氨酸循环中具有重要作用。精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药理剂量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使机体对感染的能力提高。因此精氨酸的补充在危重病人是必要的，静脉补充量可占入氮量的2%~3%。

;谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量的60%。在危重病人的营养支持中，Gln的补充是非常重要的。多数研究认为GLN的补充量宜达到氨基酸供氮的25%。;电解质：

主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。

钾的需要量常常较大，3~5g/d

钠每日需要量125~150mmol(9~11g)

氯的需要量与钠相似

磷的需要量与疾病状态有关，一般补充0.15mmol·kg-1·d-1

镁的补充一般在7.5~10mmol/d

;微营养素（维生素与微量元素）

分为脂溶性和水溶性两种

;维生素：

现已有的多种维生素制剂（水溶，脂溶）一般情况可满足机体每日需要量。

严重感染，创伤早期，可以0.2~0.3g·kg-1·d-1静脉补充维生素C。

;配制与输注;注意：

TNA液中葡萄糖最终浓度﹤20%，保存于冰箱待用，输注时室温﹤25℃，PVC营养袋最好在24小时内输注。

;肠外营养相关并发症及其处理;与导管相关并发