餐饮服务许可申请书.doc

餐饮服务许可申请书

申请人：

申请日期：

佛山市食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

地址

办理项目

变更（□改建；□扩建；□变更单位名称；□变更法人代表；□更正地址；）□新建；□延续；□补证；□注销

经济性质

固定资产(万元)

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

食品安全管理员

食品安全管理员手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

申报最大供餐人数

加工经营场所面积

申请许可项目：

类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号资料名称

□1.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照）

原件及复印件；

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证原件及复印件；

□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋产权证及租赁协议等）；

□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图（含平面图、功能分区图、工

艺流程图和主要设备设施数量、位置图，并应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐

厅、餐位数、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间、更衣间等场所及各场所应有的

各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等，

并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）及说明；

□7.保证食品安全的规章制度（包括食品采购索证及台账登记制度、库房管理制度、添加剂的使

用及管理制度、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培

训管理、粗加工和烹调以及烧烤操作制度、凉菜间加工操作管理制度、投诉管理等制度）；

□8.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

□9.关键环节食品加工规程，具体包括食品采购、贮存、加工制作及供餐等操作过程中污染控制

措施，添加剂贮存和使用、专间操作及不符合要求食品处理等规程（特大型、大型餐馆，供

餐人数300人以上的学校、托幼机构食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂，

集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供）；

□10.食品安全突发事件应急处置预案；

□11.与规模相适应的配送设备设施（集体用餐配送中心、中央厨房提供）；

□12.不属于被限定人员的说明资料；

□13.委托代理人的身份证复印件及委托书；

□14.餐饮主店的《餐饮服务许可证》复印件（甜品站提供）；

□15.餐饮主店配送管理制度、甜品站食品进货查验制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度（甜品站提供）；

□16.设置与加工制作的食品品种相适应的检验室的情况说明（包括检验项目、检验设施和检验人员）；

□17.其他资料：

序号

名称

数量

位置

备注

食品安全设施：

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（