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品管圈系统学习特征要因图李XX品管圈鱼骨图培训课件第1页

特征要因图品管圈鱼骨图培训课件第2页

何谓特征要因图1953年石川馨教授所提出一个以把握结果(特征)与原因(要因)极方便而有效方法.特征要因图就是能一目了然表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”.在当前现场问题改进方面,被视为一个最方便,快速且有效工具之一.所以在品管圈活动中一直饰演着非常主要角色,而号称QC七大工具中宠儿.品管圈鱼骨图培训课件第3页

大家好我是小鱼儿代表结果与原因间，或期望与对策间关系形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特征要因图品管圈鱼骨图培训课件第4页

考虑复杂问题，客观找出可能原因或对策要因分析原因追求型特征要因图对策研拟对策追求型特征要因图为何门诊药房发药会犯错怎样让门诊药房发药不犯错何时使用特征要因图品管圈鱼骨图培训课件第5页

列出问题决定大要因4M1E(人man,机machine,料material,法method,环environment)决定中小要因决定主要原因填写制作目标、日期及制作者等基本资料怎样制作特征要因图品管圈鱼骨图培训课件第6页

冲管方法人员日常维护实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣传教育不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其它约束不妥无维护流程为何空肠营养管可留置时间内意外拔管率高这就是鱼骨图品管圈鱼骨图培训课件第7页

这也是鱼骨图客戶滿意度低沒有得到應有服務產品品質低劣收費過高客服回答錯誤收費結構客服電話等候時間過久材料不好員工無法勝任設計拙劣行銷成效不彰材料成本品管圈鱼骨图培训课件第8页

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为何护士会在用药时间上犯错人员未恪守三查九对无专职人员负责未有创新性更新步骤太繁琐三查九对项目太多每个原因各问5个WHY，直到找到真因护士病人品管圈鱼骨图培训课件第15页

往下追问是可控原因，不要过多追究不可控原因先从可控原因开始着手分析

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人员环境材料药品放置位置不固定储药柜环境嘈杂药品种类多易混同药品多护理人员医生摆药人员不固定对药品不熟悉没有责任心药品未归类放置人员少心情不好走神小孩病了医嘱药品种类多医嘱频繁更改交待与医嘱不符摆药错误品管圈鱼骨图培训课件第17页

问题一:抢救物品分散P计划1、抢救物品统一放置，分类管理。2、在有包装抢救物品外包装上或者柜台下3、建立抢救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室仓库和清创室，就抢救物品摆放位置进行合理布置，物品贴标签，并确保科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达抢救物品数量上报制度相关内容，要求大家发觉数量不足2天最大使用量时，要马上上报护士长，夜班要在交班本上进行统计C检验1、自6.18后，每七天责任人对抢救物品进行检验，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现抢救物品不足事件A评价改进后效果良好实施日期.6.16—6.18责任人胡荣华王芳抢救前用物准备时间长品管圈鱼骨图培训课件第18页

效果检验品管圈鱼骨图培训课件第19页

效果检验品管圈鱼骨图培训课件第20页

为何输液会造成红灯使用次数高材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不妥未插导气针固定不妥易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好灯光太暗担心怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿姿势不妥想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人表示由圈员票选所得要因品管圈鱼骨图培训课件第21页

环境机器设备材料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特征要因图结构1.列出问题2.决定大要因品管圈鱼骨图培训课件第22页

为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特征要因图结构3.决定中小要因品管圈鱼骨图培训课件第23页

为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特征要因图结构4.决定主要原因品管圈鱼骨图培训课件第24页

大骨展开法特性(1