调血脂药治疗学.ppt

**立普妥(阿托伐他汀钙)是全球处方量最高的治疗高胆固醇血症的药物****谷丙转氨酶（ALT）肌酸激酶CK糖尿病血脂异常患者，他汀类降LDL-C是首要的，但他汀类药物存在“6”定律，即他汀类剂量加倍，LDL-C降幅仅增加6%，不一定能使LDL-C水平达标，而随着剂量的加大，药物的不良反应和费用随之增加；同时，即使他汀类使LDL-C水平达标，仍存在发生严重大血管事件的残留风险，并且糖尿病患者的残留风险高于非糖尿病患者。高TC和低HDL-C水平（糖尿病血脂异常的特点）均为独立于LDL-C的心血管事件预测因子。在他汀类治疗基础上加用其他种类的调脂药，可进一步降低LDL-C水平，纠正高TG和低HDL-C水平。*胆固醇吸收抑制剂进一步降低LDL-C：加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，能从内源和外源2条途径控制胆固醇水平，使LDL-C进一步降低15%-20%。且依折麦布几乎不通过细胞色素P450酶代谢，不影响他汀类药物浓度，二者合用不会发生有临床意义的药物间相互作用，安全性和耐受性良好。此外，依折麦布的益处还包括降低LDL亚组分水平、改善家族性高脂血症、改善脂肪负荷后内皮细胞功能和肝脂肪变性。**同食物（高脂或无脂饮食）一起服用并不影响其口服生物利用度。*糖化血红蛋白0.9**胆汁酸蝥合剂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水。胆汁酸螯合剂是最安全的降脂药物，但因为不被吸收入血，所以不良反应主要集中在胃肠道，表现为恶心、腹胀、消化不良和便秘。消胆胺和考来替泊可有效降低LDL-C和减少冠心病相关死亡，例如，LRCCPPT试验结果显示，消胆胺可减少冠心病风险，降低LDL-C水平的幅度达12%。考来维仑单药治疗（3.8g/d）可使高胆固酵血症患者的LDL-C水平降低幅度达到16%。此外，胆汁酸螯合剂还有一个重要作用，就是可以降低空腹血糖和HbAic水平（0.9%）因此，伴有高胆固醇血症的糖尿病患者可以使用该类药物治疗。***全面调脂是为了降低心血管事件风险.TC进一步的下降能否达到此目的？著名的ACCORD研究结果却令人失望，在高心血管事件风险的2型糖尿病患者中，联合应用贝特类和他汀类进行强化降脂治疗，并不能降低患者的心血管风险，尽管TG、HDL-C及胆固醇水平显著下降。但随后ACCORD血脂研究的亚组分析提示，对于TG＞2.30mmol/L（204mg/dl）且HDL-C＜0.88mmol/L（34mg/dl）的糖尿病患者，在他汀类基础上非诺贝特降低心血管风险达31%。而其他研究也进一步证实了这一结果。Bruckert等对5个大型临床试验进行系统回顾和meta分析显示，在HDL-C＜0.91mmol/L（35mg/dl）或（和）TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）的患者中贝特类药物使患者主要心血管风险减少28%-30%，但非目标人群仅仅减少6%。Lee等对6个临床试验进行的meta分析也得出了类似的结果。因此，在探索他汀类基础上加用贝特类时，关键点是需要有效地识别哪部分人群能从他汀类治疗中获益。*理论上，在降低LDL-C的基础上，升高HDL-C可进一步减少大血管事件的风险，但理论和现实存在差距。2009年被提前终止的ARBITER6-HALTS研究备受瞩目。该研究在他汀类基础上加用烟酸或依折麦布治疗8个月后，烟酸组HDL-C水平升高，平均及最大颈动脉IMT显著减小。随访14个月后，这一效果仍然存在。依折麦布组LDL-C水平虽有下降，但IMT无显著变化，且严重心血管事件发生率显著高于烟酸组。时隔1年半，2011年5月，AIM-HIGH试验亦被美国国立卫生研究院（NIIH）提前叫停。该试验入选3414例既往有心血管疾病史、HDL-C水平低且TG水平高的患者，在辛伐他汀基础上随机予以安慰剂或逐渐加量的缓释烟酸（最大剂量为2000mg/d）治疗，随访32个月。结果显示，他汀类联合烟酸治疗对主要复合终点事件（心肌梗死、卒由、急性冠脉综合征入院或心脑动脉血运重建）年发生率无影响（5.8%对5.6%），且烟酸联合治疗组卒中发生率有所升高（1.6%对0.7%）。故该研究被提前终止。被提前叫停的AIM-HIGH试验对烟酸升高HDL-C有助于降低心血管剩余风险这一理念提出了挑战，因此有必要进行反思。**Omegan-3族高度不饱和脂肪酸Omega-3脂肪酸由三种不饱和脂肪酸所构成，分别为EPA(二十碳五烯酸)，DHA(二十二碳六烯酸)及DPA(二十二碳五烯酸)。*阿昔莫司，烟酸衍生物**2012年12月默克公司发布消息称曾经极具前景的药物Tredaptive烟酸/拉罗皮兰--胆固醇药物)复方控释片三期研究宣告失败。通过对超过25000名患者的研究，该药物