约翰霍普金斯跌倒风险评估量表完整.doc

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约翰霍普金斯跌倒风险评估量表

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约翰霍普金斯跌倒风险评估量表

第

一

部

分

低风险

高风险

如果患者情况不符合量表第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定

患者昏迷或完全瘫痪

住院前6个月内有＞１次跌倒史

住院期间有跌倒史

第

二

部

分

患者年龄

分值

大小便排泄

分值

患者携带管道数

分值

60-69岁

1

失禁

2

1

1

70-79岁

2

紧急和频繁

的排泄

2

2

2

≥80岁

3

紧急和频繁

的失禁

4

3及3根以上

3

活动能力

分值

认知能力

分值

跌倒史

分值

患者移动/转运

或行走时需要辅助或监管

2

定向力障碍

1

最近6个月有1次不明原因跌倒经历

5

步态不稳

2

烦躁

2

视觉或听觉障碍而影响活动

2

认知限制或障碍

4

高危药物

分值

高危用药如镇痛药（患者自控镇痛PCA和阿片类药）、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药数量

1个高危药物

3

2个及以上

5

24ｈ内有

镇静史

7

第二部分得分范围为0-35分，为3个等级，＜6分为低度风险，6-13分为中度风险，＞13分为高度风险。

玉龙县医院跌倒/坠床危险因素护理评估表

科室床号姓名性别年龄入院日期住院号

诊断：

项目

各项得1分

评估日期

／

／

／

／

／

／

／

跌倒、坠床危险因素评估

年龄

＜8岁或≥70

有跌倒/坠床史

有

意识状态

有意识障碍

躁动不安

有

活动能力

无法稳步行走

使用药物情况

镇静安眠

麻醉镇痛

利尿、降压扩血管

自理能力

需他人协助下床入厕或使用便盆轮椅

视力或听力障碍

有

总分

标准护理措施

1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。

2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴）

3、将日常物品放于患者易取处

4、教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。

5、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法

6、专人陪护，患者活动（上卫生间）有人陪伴

7、穿舒适的鞋及衣裤

高危险防止跌倒措施

1、床头悬挂风险警示标识，严格交接班

2、尽量将患者安置距离护士较近病房

3、告知家属应有专人陪护患者

4、通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗

5、加强对患者夜间巡视

6、将两侧床挡拉起

预防

效果

未发生跌倒/坠床

发生跌倒/坠床

护士签名

危险程度：低度危险：＜3分，采取一般措施；中度危险：3~5分，采取标准防止

跌倒措施；高度危险：6~7分，除一般及标准护理措施外，还应包括高危险防止跌倒措施。

评估时间：患者入院初次评估后，中度危险1次/周，高度危险1次/3天，病情变化随时评估。

Morse跌倒评分说明

1、病人曾跌倒（晕厥）/视物障碍：病人在入院之前或入院后曾以跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分25分，如果没有为0分。

2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多个一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

3、病人使用丁形拐杖/手杖/助行器则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。

4、接受药物治疗：病人使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药）或是正在进行静脉内治疗（留有静脉内置管）均评分为20分，没有为0分。

5、病人步态：

（1）正常步态或卧床不能移动：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

（2）病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分析10分。

（3）乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品技撑；

（4）损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。

（5）精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眼障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

Morse跌倒危险因素评估量表

项目

评分标准

MFS分值

近3月有无跌倒

无：0有：25

多于一个疾病诊断

无：0有：15

步行需要帮助

否：0拐杖、助步器、手杖：15

轮椅、平车：0

接受药物治疗

否：0是：20

步态/移动

正常、卧床不能移动：0

虚弱：10严重虚弱：20

精神状态

自主行为能力：0

无控制能力：15

总得