大出血病人的治疗策略.pptx

大出血病人治疗策略

昆明市第一人民医院马国良

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大出血是指3小时内出血量超出体内血容量30%以上，在各科都能碰到，常由本身疾病和创伤引发。各科医师对创伤引发大出血较重视，但对本身疾病引发大出血，有时病情预计不足，造成处理上失误、危及病人生命。

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一、大出血病人特点

1．存在原发疾病

·病程长短不一

·起病缓急不定

·肝硬化合并食道胃底静脉曲张病程长达数十年

·胸、腹主动脉瘤误诊率高，有依靠尸检才得确诊

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2．创伤病情危急

·急性大出血病人血容量丢失很快出现低血容量休克

·病人严重缺氧、发绀

·大血管破裂时来不及抢救病人即刻死亡

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3．病情复杂

·急性大出血病人属于危重急症

·要考虑低血容量性休克

·对引发大出血原发病要有所了解

如前置胎盘大出血病例要兼顾母婴安全

如呼吸道大出血病例存在误吸窒息危险

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二、大出血病人病情评定

1．低血容量休克

（1）轻度休克

·血容量降低＜20%、失血量约800~1000ml

·面色苍白、四肢发凉、血液再灌注延迟

·口干、出汗

·脉率增快、脉压小

·皮下静脉塌陷、CVP开始下降

·病人平卧血压正常低限

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（2）中度休克

·血容量降低20%~40%、失血量约1200~1700ml

·四肢发冷、肢端发绀

·烦燥不安或冷淡

·脉细速、收缩压下降至75~60mmHg、脉压显著缩小

·CVP显著下降

·尿量降低

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（3）重度休克

·血容量降低40%以上、失血量约1700~ml

·面色极度苍白、口唇及肢端显著发绀、四肢冰凉

·呼吸急促或不规则

·表情极度冷淡

·尿量显著降低

·收缩压60mmHg以下

·CVP极度下降或为零

·心电图示心肌缺血、病理Q波、ST-T段压低

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2．大出血对各脏器功效改变

（1）脑：

①早期脑血流量尚可维持在正常范围

②后期

·脑血流量降低

·脑组织缺血、缺氧和毛细血管通透性增高造成脑水肿和颅内压升高

·最终降低交感神经活性、血管扩张及血液潴留，深入降低心排量及生命器官灌注

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③脑血流灌注压（CPP）

=MAP-ICP（颅内压）或CVP为50~130mmHg

ICP=5~12mmHg

（2）心脏

①早期心功效代偿增强

②伴随出血休克进展

·冠脉血流降低

·心肌耗氧增加

·心肌缺血

·氧供需平衡失调

·心肌抑制

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（3）肾脏

①休克早期

·就发生肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增强

·造成少尿或无尿

·此期肾功效改变是可逆

②长时间出血休克

·肾血管收缩使肾小管发生缺氧性损害造成急性肾小管坏死

·因为血细胞及肌细胞破坏产物或管型阻塞肾小管、出现少尿、无尿或多尿性急性肾功效衰竭

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（4）肺

·急性呼吸功效衰竭

·肺通气功效及弥散功效障碍、通气/血流百分比失调（正常800/1000=0.8）

·引发进行性低氧血症和呼吸困难

·是出血性休克后期死亡率高并发症

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（5）胃肠道

·因缺血、淤血、DIC而发生功效紊乱

·出现肠壁水肿、粘膜糜烂、肠道功效减弱、细菌内毒素入血、休克加重

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（6）肝脏

·二分之一以上血液来自门脉系统

·休克血压下降及腹腔内脏血管收缩肝血流显著降低

·肝内蓄积毒性代谢产物和肠道产生毒性产物也加重肝细胞损害

·肝细胞受损害常有凝血功效异常

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三、治疗策略

1．治疗理念

·休克纠正

·原发病治疗

·内科治疗：药品与腔镜

·外科治疗：手术止血

·麻醉安全：优选全麻

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2．策略

（1）建立两条静脉通路

（2）病人均需吸氧

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（3）早期病人存在活动性出血治疗

①早期主动液体治疗风险

·升高血压

·降低血粘度

·降低凝血因子浓度

·增加输注需要量

·电解质紊乱

·直接免疫抑制

·过早灌注

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②当代液体复苏观点

·限止输液、输血

·小容量复苏7.5%氯化钠4ml/kg

·血液稀释（Hct25%）

·Hb70g/L、Hct21%输血

·MAP不低于60mmHg

·早期不主张用血管收缩药升压

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③早期液体复苏目标

·维持收缩压在80-100mmHg之间

·维持Hct25-30%之间

·维持凝血时间（CT）和部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围

·维持血小板（PCT）＞5万

·维持血浆钙离子在正常范围

·维持中心温度＞35℃

·维持SpO2正常

·预防血乳酸增加

·预防酸中毒加重

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