医疗保险概述专家讲座.pptx

第七章医疗保险2024/7/191医疗保险概述专家讲座第1页

【学习目标】经过本章学习，掌握医疗保险概念和特征；掌握中国现行医疗保险制度特征；了解当前新医改主要内容。2024/7/192医疗保险概述专家讲座第2页

第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征1.医疗保险概念所谓医疗保险就是国家和社会为赔偿劳动者因疾病风险造成经济损失，保障劳动者身心健康，经过立法形式建立一项为劳动者提供一定医疗费用和医疗技术服务社会保险制度。2024/7/193医疗保险概述专家讲座第3页

第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征2.医疗保险基本特征（1）保障内容是劳动者身体健康。（2）待遇形式是提供医疗技术服务。（3）待遇支付形式为非定额费用赔偿。（4）赔偿期短，但受益时间长。（5）包括面广，结构复杂，管理与实施难度大。（6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预市场。2024/7/194医疗保险概述专家讲座第4页

第一节医疗保险概述一、医疗保险概念和特征3.医疗保险基本标准（1）保障基本医疗标准。（2）社会化标准。（3）公平与效益标准。（4）以收定支、收支平衡标准。2024/7/195医疗保险概述专家讲座第5页

第一节医疗保险概述2024/7/196医疗保险概述专家讲座第6页

第一节医疗保险概述医疗保险系统包含保方、供方、需方三方之间关系以下：①供方与需方关系主要是指医疗服务提供。②供方与医疗保险管理方或保方关系。③医疗保险中保方与需方之间关系。2024/7/197医疗保险概述专家讲座第7页

第一节医疗保险概述（2）医疗保险基金筹集。医疗保险基金筹集，其渠道能够是多元化，主要有政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补助，以及如利息、滞纳金等其它方面收入（较少）。（3）医疗保险待遇给付。2024/7/198医疗保险概述专家讲座第8页

第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督1.管理体制与组织机构（1）管理体制。（2）组织机构。2024/7/199医疗保险概述专家讲座第9页

第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督2.基本医疗保险基金管理加强基金财政性管理。加强内部管理合理使用基本医疗保险基金，坚持量入为出标准，控制总量平衡。2024/7/1910医疗保险概述专家讲座第10页

第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督3.基本医疗保险管理和监督内容（1）对供方管理和监督。第一，与供方签署服务协议，规范供方行为。第二，经过确定适宜费用支付方式，实现对供方费用控制。第三，对供方监督。尽管保险机构与供方可能已经签署协议，而且采取了较为适宜费用支付方式，不过，对供方监督仍是医疗保险管理中主要步骤。2024/7/1911医疗保险概述专家讲座第11页

第一节医疗保险概述三、基本医疗保险管理和监督3.基本医疗保险管理和监督内容（2）对需方管理和监督。第一，签署保险协议，确定享受待遇，规范就医行为。第二，经过制订用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定分担力度等，限制需方无程度医疗需求膨胀。第三，经过对需方监督检验，对需方不合理行为作出处理。2024/7/1912医疗保险概述专家讲座第12页

第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（1）明确强制性参保人员范围。即城镇全部用人单位及职员和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2）确立新医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职员共同负担。（3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。2024/7/1913医疗保险概述专家讲座第13页

第二节中国城镇医疗社会保险制度2024/7/1914医疗保险概述专家讲座第14页

第一节医疗保险概述2024/7/1915医疗保险概述专家讲座第15页

第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（1）明确强制性参保人员范围。即城镇全部用人单位及职员和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2）确立新医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职员共同负担。（3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。2024/7/1916医疗保险概述专家讲座第16页

第二节中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职员基本医疗保险制度1.基本内容（4）建立统账分开、范围明确支付机制；基本医疗保险基金实施统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。总标准是“以收定支，收支平衡”。2024/7/1917医疗保险概述专家讲座第17页

第二节中国城镇医疗社会保险制度2024/7/1918医疗保险概述专家讲座第18页

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