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中医门诊病历范文30份

中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒

主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒

治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛

主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）

治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠

主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚

治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

病历范文四：腰痛

主诉：患者男，55岁，慢性腰痛，加重2天。

现病史：患者有慢性腰椎间盘突出病史，近2天因体力劳动后腰痛加重，伴有下肢麻木感。

体检：腰部活动受限，压痛阳性，双下肢无明显异常。

中医诊断：腰痛症（肾虚引起）

治疗原则：补肾强腰，活血化瘀。

方药：独活寄生汤加减。独活12g，寄生12g，川牛膝15g，桂枝9g，牛膝15g，补骨脂12g，杜仲12g，续断12g。

治疗结果：患者服药1周后，腰痛有所缓解，继续服药2周，腰痛明显减轻，下肢麻木感消失。

病历范文五：高血压

主诉：患者男，60岁，高血压10年，头晕头痛1周。

现病史：患者有高血压病史10年，平时血压控制在140/90mmHg左右。近1周来患者出现头晕头痛，血压测量达到160/100mmHg。

体检：血压160/100mmHg，其他查体无异常。

中医诊断：高血压病（肝阳上亢）

治疗原则：平肝息风，养阴降压。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤15g，生地黄15g，丹参15g，枸杞子12g，菊花10g，黄芩10g，牡丹皮12g。

治疗结果：患者服药2周后，血压逐渐稳定在140/90mmHg左右，头晕头痛症状明显减轻。

病历范文六：糖尿病

主诉：患者女，58岁，因“多饮多食，体重下降”3个月来诊。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现多饮多食，尿量增多，体重下降5公斤，近期感觉四肢乏力，视力模糊，故来诊。

体检：体重65公斤，身高165厘米，血压130/85mmHg，口干舌燥，皮肤干燥。

中医诊断：消渴病（糖尿病）

治疗原则：益气生津，健脾养阴。

方药：玉米须30g，生地黄15g，山药30g，葛根15g，黄芪15g，麦冬15g，甘草6g。

治疗结果：患者服药1个月后，多饮多食症状明显改善，体重逐渐回升，四肢乏力及视力模糊症状有所缓解。

病历范文七：月经不调

主诉：患者女，26岁，月经不调6个月。

现病史：患者月经周期不定，时长3-5天，量少色淡，伴有乳房胀痛，情绪烦躁，失眠。

体检：查体无特殊发现，妇科检查无异常。

中医诊断：肝郁气滞

治疗原则：疏肝解郁，调经止痛。

方药：逍遥散加减。柴胡12g，白芍15g，当归12g，炙甘草6g，白术12g，薄荷6g，芍药15g。

治疗结果：患者服药2周后，月经周期逐渐规律，量色恢复正常，乳房胀痛及情绪烦躁症状明显缓解。

病历范文八：慢性咽炎

主诉：患者男，40岁，咽部不适，干燥、异物感1年。

现病史：患者1年前因频繁使用声音出现咽部不适，自感咽干、异物感，间有轻微咳嗽，未曾重视，近期症状加重。

体检：咽部轻度充血，无明显肿物。

中医诊断：慢性咽炎（肺燥）

治疗原则：润肺止咳，清热解毒。

方药：沙参玉竹汤加减。沙参15g，玉竹15g，麦冬15g，桑白皮12g，甘草6g，连