住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座.pptx

住院费用审核结算

相关政策及业务流程住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第1页

一、概述（一）政策依据（二）费用控制控制思绪控制伎俩需方控制供方控制住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第2页

（三）系统概况数据标准化系统组成及功效（四）结算方式沿革现实状况住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第3页

二、业务流程（一）医院端业务流程（二）关键端业务流程（三）现金报销业务及流程住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第4页

职员定点住院职员家庭病床农民工住院（一）医院端业务流程住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第5页

职员定点住院1、正常住院（1）入院登记（2）押金收取（3）医院责任（4）出院结算住院费用结算单.doc住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第6页

职员定点住院住院统筹基金支付百分比人员类别分档区间在职退休建国前老工人0-起付线0%0%0%起付线-1000085%88%93%10000-9000088%91%96%9000090%90%290000以上0%0%0%住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第7页

职员定点住院2、急症转住院3、市内转院4、其它情况住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第8页

职员家庭病床1、申请条件2、开设时限3、结算政策住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第9页

农民工住院1、住院相关手续2、结算政策住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第10页

（二）关键端业务流程住院费用初审住院费用复审住院费用结算移交基金处住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第11页

1、住院费用初审关键端对账相关人次费用扣减2、住院费用复审全部审核抽样审核不合理费用扣除住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第12页

3、住院费用结算职员定点住院职员家庭病床农民工住院住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第13页

职员定点住院总控医院：总额预付、人均次费用定额结算非总控医院：按人均次费用定额结算精神病医院：按床日、床日费用定额结算住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第14页

职员定点住院结算公式：K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I)K=该结算时间段内对某医院实拨费用A=该结算时间段内某医院出院参保人住院总费用C=该结算时间段内某医院出院参保人不合理费用D=该结算时间段内某医院出院参保人个人负担费用E=该结算时间段内某医院出院灰名单参保人费用L=该结算时间段内某医院定额奖惩值H=该结算时间段内某医院其它调整值G=总量调整参数I=质量确保金系数住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第15页

职员家庭病床农民工住院按床日费用定额结算按人均次费用定额结算住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第16页

（三）现金报销业务1、现金报销类别2、特殊情况住院立案3、现金报销所需基本材料4、现金报销流程住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第17页

1、现金报销类别异地转诊转院准假外出异地安置长驻外地非定点急症住院灰名单住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第18页

准假外出非定点急症异地安置转院长驻外地转院2、特殊情况住院立案住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第19页

住院发票汇总费用明细病历首页复印件医嘱单复印件3、现金报销所需基本材料住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第20页

4、现金报销流程参保单位现金报销初审现金报销复审基金管理处中国银行医保卡金融账户区住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第21页

难点、热点问题下一步工作需加强几个方面三、难点、热点及需加强方面住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第22页

谢谢大家！住院费用审核结算相关政策和业务流程专家讲座第23页