冠心病病人的护理查房专家讲座.pptx

一例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血压病II型糖尿病患者护理查房

苏州卫生职业技术学院杜晨宇

冠心病病人的护理查房专家讲座

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患者基本资料

姓名：陆长梅

性别：女

年龄：60岁

职业：农民

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：安徽

供史者：患者本人

入院日期：-08-05

出院日期：-08-12

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主诉

重复发作性胸痛五年余，再发半月，加重一天。步行至病房内，诊疗为冠状动脉粥样硬化性心脏病

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现病史

患者五年前无显著诱因下，突发胸闷、胸骨后压榨样疼痛，连续数分钟自行缓解。两年前症状加重，且发作时有黒曚、晕厥，遂于9月6日就诊于我院心脏科，给予LAD近段、中段及LCX中段分别植入一枚支架。予正规药品抗聚、调脂。患者出院后未再正规复诊，服药。

半月前患者胸痛再发加重，伴有左肩内侧及后背、咽喉部放射痛，诊疗为“冠心病、PCI术后、心功效不全”给予调脂、抗聚等对症处理后胸痛好转后出院。

11日起患者胸痛加重，胸骨后连续性撕裂样疼痛，伴有冷汗，反酸、嗳气等症状，放射至左肩、后背及咽喉部，含服“硝酸甘油”约5次，效差。

12日急诊来我院，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”收入我科。病程中，患者神志清，精神普通，无显著症状，诉头颈部疼痛，尤以卧床时显著，无肢体活动障碍，饮食、夜眠普通，二便正常

12日晚入院因平卧突发心绞痛，行急诊PCI，于LAD病变处植入支架一枚

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既往史

既往有“高血压”病史十余年，不规律服药，现服用“寿比山一片一天一次”血压未监测。“糖尿病”病史，现皮下注射“甘舒霖早26u、晚20u”，血糖控制差。自诉有“小三阳”病史多年，否定“结核”等其它传染病病史。否定其食物及药品过敏史，无输血史，按当地政府要求接种疫苗。

个人史

生于原籍，久居当地，否定外地久居史，否定“血吸虫”疫水接触史，否定“工业毒物、粉尘及放射性物质”接触史，否定吸烟、饮酒史。适龄结婚，夫妻关系和睦，育有四女，爱人、儿女均体健。

家族史

家族中无遗传病病史及特殊病史。

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日常生活规律及自理程度

饮食情况：患者食欲佳

休息与睡眠情况：夜间累计睡眠时间为6-8h

排泄情况：患者排便正常，每日排大便一次

日常活动与自理情况：患者日常自理能力II级

癖好：无吸烟，饮酒等不良癖好

心理社会资料

患者焦虑，农民，对疾病相关知识了解甚少，有农村医保，家庭经济情况良好，有良好家庭支持

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体格检验

生命体征：T36.0℃，P62次/分，R18次/分，BP138/64mmHg

皮肤及淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染

头部：双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，耳廓无畸形，无异常分泌物，乳突区无压痛，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。

胸部：胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，触觉语颤两侧对称，无胸摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及显著病理性杂音。

腹部：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，全腹未及显著包块肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，不亢进。

脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。

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试验室及器械检验

胸部CT提醒：两肺纹理增多、肝右