妊娠合并心脏病教学课件.pptVIP

第十章妊娠并发症

第一节妊娠合并心脏病l妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病的发病率为1％～4％，我国在1992年报道为1.06％。

一心脏病孕妇血液动力学改变1.妊娠期孕妇的总血容量较非孕期增加，32-34周达高峰，较妊娠前增加30％-45％。产后2-6周逐渐恢复正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4-6个月时增加最多，较孕前平均增加30％-50％。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，分娩前1-2个月心率平均每分钟约增加10次。对于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的症状甚至发生心力衰竭。l

一心脏病孕妇血液动力学改变妊娠晚期子宫增大、隔肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质性的心脏病不易区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。l

一心脏病孕妇血液动力学改变2.分娩期ll分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小，因而子宫血流减少，每次宫缩时约有250-500m1的血液被挤入体循环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24％，同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉压升高。

一心脏病孕妇血液动力学改变l第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。l胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内约有500mL血突然进入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。

一心脏病孕妇血液动力学改变l3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间储留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。

孕妇易发心衰的三个时期l孕32-34周l分娩期l产褥期最初3天内

二、妊娠合并心脏病种类l先天性心脏病l风湿性心脏病l妊娠期高血压疾病性心脏病l病毒性心肌炎及心肌炎后遗症围产期心肌病l心肌炎

1.先天性心脏病l右向左分流型——紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征l左向右分流型——无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭l无分流型如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，马方综合征

(1)左向右分流型先天性心脏病1)房间隔缺损：一般缺损面积1cm者,多无症状，多能耐受妊娠及分娩。若缺损面积较大，可引起右向左分流出现发绀，甚至心力衰竭。房间隔缺损面积2cm者，最好在孕前手术矫治后再妊娠。

2)室间隔缺损：可以单独存在也可与其他心脏畸形合并存在。

2.风湿性心脏病l二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和心力衰竭。l联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全关闭不全可因循环阻力减低使返流减轻。狭窄可增加射血阻力，严重者应手术后再妊娠。

3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症l感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒l诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭l患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症

4.妊娠期高血压疾病性心脏病l全身小血管痉挛——心肌组织缺血缺氧，细胞损坏——收缩力下降——易心衰l治疗过程中补液、扩容——循环血量增加——易心衰

5.围生期心肌病l病因不明l妊娠前无心脏病史l妊娠期28周至产后6月内l扩张性心肌病l临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大l查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大

三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响l流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高l剖宫产率增加l药物对胎儿的毒性反应l遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）

四、诊断要点l病史l各种心脏病原发症状和体征l心脏听诊lEKG、Holterl彩色心脏超声l病原学检查l心肌受损程度测定l心功能检查lX线检查

五、心脏代偿功能分级l1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ：一般体力活略受限制，休息无疲劳、心慌、气急等日常体力活动时有Ⅲ级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现l优点：