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妊娠合并肝内胆汁淤积综合症ICP(intrahepaticcholestasisofpregnancy)西安交大二附院妇产科段钊
DefinitionlIntrahepaticcholestasisofpregnancyisaconditioncharacterrizedbyaccumulationofbileacidsintheliver,withsubsequentaccumulationintheplasma,causingpruritusandjaundice.
胆汁酸代谢l胆汁酸按结构可分为:游离型胆汁酸,包括胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸;结合型胆汁酸,主要包括甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸,牛磺胆酸等。在肝细胞内由胆固醇转变为初级胆汁酸。随胆汁流入肠腔的初级胆汁酸在小肠下段及大肠受肠道细菌作用,一部分被水解、脱去7α—羟基,转变为次级胆汁酸。l肠道中的各种胆汁酸平均有95%被肠壁重吸收,其余的随粪便排出。胆汁酸的重吸收主要有两种方式:①结合型胆汁酸在回肠部位主动重吸收。②游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收。正常人每日从粪便排出的胆汁酸约克。胆汁酸的肠肝循环由肠道重吸收的胆汁酸(包括初级和次级胆汁酸;结合型和游离型胆汁酸)均由门静脉进入肝脏,在肝脏中游离型胆汁酸再转变为结合型胆汁酸,再随胆汁排入肠腔。此过程称为“胆汁酸的肠肝循环。
特点Characteristicl主要发生在孕晚期(80%在孕30周后出现),少数发生在孕中期,以皮肤瘙痒和胆酸升高为特征,主要危及胎儿,随着妊娠终止而迅速恢复,再次妊娠可复发。lCholestasisismorecommoninthelasttrimesterofpregnancywhenhormonesareattheirpeak,butitusuallygoesawaywithinafewdaysafterdelivery.
特点Characteristicl发病率morbidity0.8%-12.0%,有明显的地域和种族差异。l瑞典,智利,上海、四川。
病因etiologicalfactorl病因尚不清,可能与雌激素estrogen、遗传heredity及环境environment等因素有关。?雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性(Estrogenmetabolismabnormalityandhighsensitivityoflivertoestrogen)?雌激素的急剧增加为主要的致病因素。
Pathologicalfeaturesl主要包括肝脏和胎盘两部分。l1肝脏的病理特点:l光镜下见肝结构完整,肝细胞无明显炎症或变性表现,仅在肝小叶中央区有些胆小管内可见胆栓。胆小管直径正常或有轻度扩张。l电镜下见肝细胞一般结构完整,光滑内质网轻度扩张。其主要病理表现在肝细胞顶面溶酶体数量轻度增加,围绕毛细胆管的外胞浆区增宽,毛细胆管有不同程度扩张。
Pathologicalfeaturesl2胎盘的病理特点:l绒毛膜板及羊膜上皮处有胆盐沉着;滋养细胞增生和肿胀,内质网扩张,基膜折叠及脂蛋白样小体增加;绒毛间质水肿,绒毛间隙狭窄。胎盘细胞凋亡明显,考虑是引起围生儿不良结局的原因之一。
PathophysiologylICP母体中胆盐的聚积可引发动脉血压的下降。子宫螺旋的动脉血管壁胆盐的沉积使血管壁腔径变小、弹性减弱,及胆盐的沉积也使绒毛间隙狭窄、绒毛毛细血管淤血。胎儿胎盘循环受阻,脐动脉血流S/D3。绒毛间隙的狭窄使母胎物质转运减少使绒毛氧储备减少,造成胎儿供血供氧的不足而发生慢性缺血、缺氧,体内无氧糖酵解增加,发展为代谢性酸中毒,随着缺血、缺氧进入失代偿而发生死胎、死产,及新生儿缺血缺氧性脑病。
Pathophysiologyl高浓度胆汁酸损伤胎儿肝细胞线粒体电子传递功能,破坏线粒体膜并产生氧自由基,使线粒体呼吸链功能异常,致使胎儿利用氧障碍;l因ICP患者胎盘绒毛间隙缩小、胆汁酸的细胞毒作用,对神经细胞及细胞线粒体功能的损害,使胎儿呼吸中枢抑制、利用氧的能力缺乏,造成胎儿缺氧。慢性胎儿缺氧导致肛门松弛,胎便排出。胎儿羊水中胆汁酸浓度增高,使类固醇代谢障碍刺激肝肠循环代谢增强,胎儿肠蠕动增加使羊水污染加重。因缺氧和酸中毒刺激呼吸中枢,使胎儿原本表浅呼吸增强、增快,大量污染的羊水吸入肺泡,使新生儿窒息、死亡率增加。
影响influencelMaternalconsequencesincludethefollowing:l1Itching,whichcanbecomeintenseanddebilitatin
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