围术期支气管痉挛的处理PPT课件.pptx

病例分析;一、一般情况

??患者女性，56岁，55kg，诊断为肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除术。无高血压病、冠心病史。既往有哮喘病史1年。

??术前检查：血常规：WBC5.0×109/L，HGB114g/L，HCT35.4%，PLT214×109/L肝肾功、电解质、血糖和凝血功能均正常。心电图和胸片正常。CT：肝右后叶血管瘤，大小约6.0×7.9cm。

二、术中情况

??入室（7:50）：NIBP125/80mmHg，HR72次/分，SpO298%。建立静脉通路，行左侧桡动脉穿刺，监测IBP。

??麻醉诱导（8:15）:咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+维库溴铵6mg+丙泊酚80mg，静脉注射利多卡因50mg后气管插管，顺利（管号7.0#，深度21cm）。听诊双侧呼吸音清晰、对称，无干湿罗音。呼吸机参数：VT500ml，f12次/分，气道压＜20cmH2O。术中监测：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2。;三、麻醉维持：8:35手术开始。

????持续吸入七氟醚+静脉泵注丙泊酚+间断静推芬太尼???维库溴铵。至进腹（8:55）前芬太尼总量达0.5mg。维持IBP120/70mmHg，HR70~80bpm，ETCO230-35mmHg?

术中输液：建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+万汶500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体????

9:20起气道压↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平台倾斜度增大，SpO2进行性下降。手控呼吸感觉气道阻力明显增大，听诊双肺满布哮鸣音。;围术期支气管痉挛;一、支气管痉挛相关病理生理基础;

迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩

交感神经：

β2受体激动，使平滑肌松弛

α受体激动，使平滑肌收缩

Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿

;二、围术期支气管痉挛的易发因素;3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，但如果患者平时不需要用药，病史、支气管激发试验等显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。;(二)支气管痉挛的诱因

1.气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素；

2.麻醉偏浅，不能??效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作；

3.分泌物等对气道的刺激；

4.手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，如胸部和腹部手术高于其他部位；

5.硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高。

;(三)药物因素

1.吗啡--组胺释放

2.琥珀胆碱--组胺释放

3.阿曲库铵--明显组胺释放

4.新斯的明--气道收缩

5.低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺

6.β2-受体阻滞剂

;(四)术前评估

1.发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间、用药情况，包括品种、时间、是否用激素等；

2.近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）；

既往有无麻醉史、药物过敏史；

3.查体：双肺听诊；

4.检查：胸片、肺功能、血气；

;5.无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药；哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周；

6.患者有哮喘症状：择期手术应延期；

7.术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松1.0-1.5mg/kgpo），术后24h停药。

;三、麻醉对支气管痉挛的影响;⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，而芬太尼有肌强直作用，使呼吸阻力增加缺点。因此全身麻醉辅助应用舒芬太尼或瑞芬太尼似乎更合理。

⑷利多卡因：诱导前及拔管前静注1.0-1.5mg/kg，可预防支气管痉挛。机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性。

;⑸肌松药

琥珀胆碱：组胺释放

阿曲库铵：组胺释放

有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升。

潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵：极少组胺释