肠痈教学课件.pptVIP

肠痈

患者女43岁汉族已婚职员

主诉：右下腹疼痛一天

现病史

患者丈夫诉患者于昨日晨无明显诱因出现右下腹疼痛，无恶心呕吐。患者诉17时感右下腹疼痛明显缓解。今日晨患者感再次出现腹痛，患者口服阿莫西林胶囊效果欠佳，故来我院急诊科就诊。门诊拟诊“急性阑尾炎”收入我科。入院时症见：患者神志清，精神欠佳，右下腹持续疼痛，低热无寒战，食欲正常，无皮肤及巩膜黄染，二便正常。

既往史

否认伤寒、肝炎、结核等传染病史及其接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，2005年肿瘤医院“左乳囊腺瘤切除术”，2008年在本院行“子宫肌瘤手术”，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

专科检查

腹部平坦，无包块，腹壁静脉无曲张，肝脾在肋缘下未触及，右下腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

白细胞8.05*10^9/L，血红蛋白136.00g/L，红细胞压积0.39L/L，总胆红素17.00umol/L，非结合胆红素13.70umol/L，结合胆红素0.30umol/L，钾3.68mmol/L，钠138.30mmol/L，葡萄糖5.19mmol/l。

我院急诊科B超示：右下腹肠管样结构、考虑阑尾炎

肠痈的诊断

（1）临床表现：

典型的急性阑尾炎具有转移性右下腹痛的特点。通常表现为上腹部疼痛或脐周围疼痛，位置不固定，程度通常不重，为阵发性。常于2-3小时或更长的时间后转移到右下腹,疼痛持续性加重，早期单纯性阑尾炎疼痛较轻，转化为化脓性阑尾炎后可阵发性加重，坏疽性阑尾炎可有剧烈腹痛，穿孔性阑尾炎可因穿孔致阑尾管腔压力下降而疼痛缓解，又因出现弥漫性腹膜炎而出现全腹持续性疼痛加重，食欲减退，恶心，呕吐等非特异性胃肠道症状，通常出现早，有的病例还可能发生腹泻，便秘。疼痛位置因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后阑尾炎疼痛可能在侧腰部，盆腔位阑尾炎可能在耻骨联合上区，肝下阑尾炎可在右上腹，同时患者可以有乏力，头疼，发热，出汗，口渴等全身症状。

（2）体格检查：

通常有固定点压痛，大部分集中在麦氏点，炎症早期疼痛范围较小，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾范围内压痛最明显，当炎症扩散到腹壁层有局限性反跳痛，腹肌紧张，如发生阑尾穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，出现全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱或消失。老人，孕妇，小孩，肥胖患者或后位阑尾时体征不明显，结肠充气试验有助于诊断阑尾炎。

腰大肌试验阳性：阑尾位置较深，或盲肠后位靠近腰大肌处。

闭孔内肌试验阳性：阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。

直肠指检：直肠右前方有触痛提示，阑尾于盆腔位，或炎症已波及盆腔，如触及痛性包块提示脓肿形成。

（3）辅助检查：

血常规、尿常规，腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部B超检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

证候诊断（辨证分型）

（1）瘀滞证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

（2）湿热证：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痈，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

（3）热毒证：腹痛剧烈．全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

鉴别诊断

1右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎：本病早期体温多突然升高，除腹痛外可有右侧胸痛，腹部无局限性显著压痛点，胸部听诊可闻及摩擦音、罗音、呼吸音减弱等阳性体征；必要时做胸透检查。

2急性胃炎：有饮食不洁史；多以吐泻为主；腹部压痛部位不固定，肠鸣音多亢进；大便检查可有脓细胞及未消化的食物。

3上消化道溃疡穿孔：多有溃疡病史；发病突然，腹痛从上腹部蔓延至全腹，疼痛加剧，压痛，腹肌紧张明显，可出现休克。多有肝浊音界消失；x线透视或摄片多有膈下游离气体。

4急性肠系膜淋巴结炎：多见于小儿；起病既有高热，腹痛，压痛相对较轻，压痛范围广泛，部位较阑尾炎高且近内侧。

5右侧输尿管结石：为突发性绞痛，多数放射到会阴或大腿内侧；腹痛虽剧烈，但体征不明显，有肾区叩痛，尿频，尿痛或肉眼血尿等症状。

6急性盆腔炎：多发生于已婚妇女，初起下腹，逐渐向上扩散；有白带增多，压痛部位以双下腹为主，阴道或肛门指检可协助诊断。

7宫外孕破裂：临床上对已婚的月经过期，或近期有不规则阴道流血的妇女应考虑此病；腹痛虽多发生于下腹部，但可伴有会阴部重垂感；局部体征以下腹耻骨上最明显，腹穿或后穹隆穿刺多可明确诊断。

治疗方案的选择

（1）内治法：

①瘀滞证

治法：行气活血，通腑泻热。

方药：大黄