妇科病历书写及体格检查课件.pptxVIP

妇科病历书写及体格检查

主要内容妇科病史的采集体格检查

一、科病史的采集

采集方法?和、切，心致?明确，避免漏或示和主目的外院?索病情?初步了解病情后，立即行救治，不能者，最了解其病情的家或友危重患者保?必要可充

病史内容1.一般项目(generaldata)2.主诉(chiefcomplaints)3.现病史(historyofpresentillness)4.既往史(pasthistory)5.月经史(menstrualhistory)6.婚育史(maritalandchildbearinghistory)7.个人史(personalhistory)8.家族史(familyhistory)

病史内容1.一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度2.主诉(chiefcomplaints)①促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间②简明扼要，不超过20字③通过主诉要能初步估计疾病范围④多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时”

病史内容3.现病史(historyofpresentillness)①本次疾病发生、演变、诊疗全过程②应以主诉为核心，按时间顺序书写③包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况④与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录4.既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输血史及药敏史等

病史内容

病史内容6.婚育史(maritalandchildbearinghistory)a)婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况b)生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3)表，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期避孕方式及效果

病史内容7.个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史(familyhistory)①父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病③有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等

二、体格

体格全身检查1腹部检查2盆腔检查3

体格一、全身检查1.一般情况：生命体征2.头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部检查1.视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等2.触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等3.叩诊——移动性浊音等4.听诊——肠鸣音等5.若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等

体格三、盆腔检查又名妇科检查外阴阴道宫颈宫体双侧附件

体格（一）基本要求1.尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔2.男医师需有其他医护人员在场3.尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴4.检查前应排空膀胱，必要时导尿5.臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染6.检查时取膀胱截石位7.无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊8.疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要时麻醉下检查

体格（二）方法及步骤1.外阴部检查2.阴道窥器的使用3.双合诊4.三合诊5.直肠－腹部诊

体格1.外阴部检查①外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜②尿道口有无赘生物、有无尿失禁③阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·

体格2.阴道窥器检查1)放置和取出①无性生活者禁用！②放置前应先将前后叶前端合拢③表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂④一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口⑤另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。⑥取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出

体格窥器放置后正面观窥器放置后侧面观

体格2)视诊1.检查阴道①观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少②有无阴道横隔、双阴道等畸形③有无溃疡、赘生物、囊肿等④取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等2.检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查

体格3.双合诊（bimanualexamination）①检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹